艾滋病病毒的性传播
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通过性接触传播估算占当今近2800万HIV感染者的75%至85%。通过性接触感染的概率虽然存在很大的差别,但与其他暴露途径相比此感染概率较低。在暴露于HIV的途径中所观察到的差异,部分取决于病毒载量和病毒是否直接接触到血液和粘膜。此外,这些差别也受宿主许多因素所影响,包括所有暴露途径的共同因素以及性接触的独有因素。
HIV的传染力是传播给另一人的平均概率,当此人已暴露于受感染的宿主。传染性加上另外两个参数一就确定流行是增或是减。在人群水平上,决定HIV传染性有赖于典型的流行病学三角形的三只角,即:与宿主有关的因素(易感性与传染性),环境因素(社会、文化与政治环境),致病因子因素(HIV一1)。与宿主有关的因素及环境因素可以通过它们对传染性与性伴更换率起双重影响来扩大HIV的流行。虽然为了了解传染性,整个三角形是个关键问题,本文着重讨论影响HIV传播的与宿主有关因素的流行病学与生物学问题。
宿主的易感性与传染性
宿主的易感性取决于病毒进入胞细时CD。与化学激活表面受体的作用。这些细胞包括CD。T淋巴细胞,郎罕氏细胞(Langerhans’cells)和其它的巨噬细胞。把猿猴免疫缺陷病毒(SIV)接种于猕猴的阴道内不久就能在其阴道固有层的树突细胞检出病毒。在其它灵长类模型中,在口腔、宫颈阴道内、包皮、尿道与肛门上皮的固有层内找到接受HIV的细胞。
在妇女的腺体上皮细胞,HIV躲藏在宫颈的皱褶柱与鳞状细胞的交界处。宫颈拭子比阴道拭子更快地检出HIV DNA(分别为33%与17%)。在男性的精液细胞与精液血浆内也能检出HIV。虽然精子细胞不表述CD。受体,而且也不像是主要的感染源,但在某些精子细胞及其前体(Precursors)也能检出HIV DNA。在HIV传播的人群水平的研究中及直接测定生殖道分泌物的病毒就能识别出影响传染性的宿主因素。这些因素是通过许多互相有关联的机制起作用的。宿主的易感性可受与炎症或免疫激活有关的因素所影响,这些因素可以改变易感靶细胞的数目或这些细胞豹接受HIV的能力。此外,这一同样的机制也可以影响病毒在已被感染的细胞内繁殖,从而影响宿主的传染性。例如,接种破伤风类毒素后,在激活免疫的过程 中,病毒在血内的浓度可升高2至36倍。其他的因素可以诱导产生微量的损伤,致使病毒可以直接进入血流。仍有其他的因素使病毒更容易存活于口腔、生殖道或肛门的粘膜。阴道的PH在某种条件下可以影响HIV的存活。
宿主的遗传
流行病学的数据提示宿主有时可对HIV感染缺乏易感性。某些娼妓与男性同性恋者虽反复与感染HIV的性伴有缺乏保护的性行为,但他们仍然没有感染HIV。研究发现他们的化学增活一受体基因发生了突变。此突变现象明显地随人种不同而有很大的差别,在白人与黑人中分别有11%和1.7%的纯合性(在一定位点上肯有一对相同等位基因的情况)。对CKR。的变异具有纯合子的个体看来能抵抗感染。对CKR。变异属杂合性的个体(在某一位点上具有不同的等位基因)则不能预防感染,这些人可以延缓疾病的发展。杂合性对HIV的传染性起的作用尚不清楚。
感染期
根据流行病学和生物学的资料,感染的晚期是传染性的强有力的预示指标。当指示伴侣(indexpartner)的HIV感染往前发展——即HIV疾患出现了临床症状、AIDS诊断已确立,CD。计数在200/mm3以下,或P。。抗原血症阳性——性伴侣已处于有较大危险受感染的境地(相对危险度:6.1至17.6)。如生殖道的病毒浓度增加,宿主的传染力也随着上升。通过输血感染HIV的人,其血内的病毒载量较高与把HIV传播给他的性伴有相关关系。有关在血液与精液内病毒浓度的数据一般支持流行病学推论HIV的传播与感染期有密切相关关系。最近的研究表明HIV在血液与精液有较高的浓度、CD。T淋巴细胞数目减少或疾患发展较快的患者比CD。细胞计数高而疾病发展较慢的病人更容易检出HIV。然而,这种相关关系在某些研究中并不存在,感染期与宫颈阴道分泌物内的HIV浓度在一些小规模的研究中也并没有找出这种关系。
感染早期(在暴露于HIV至HIV抗体出现之间)也会有传染性升高的现象。有些研究指出男性于血清转换期的血内病毒滴度高于感染晚期的男性。虽然没有检测感染初期生殖道分泌物的HIV浓度,但流行病学的证据支持认为感染后不久HIV的传染性达高峰。当高危性行为出现在流行的早期,感染的概率就较高, 因为此时很大比例的人群正处于感染的早期。在泰国,每次性接触,女传给男的概率是0.056,高于欧洲与美国的0.0003至0.0014,这反映出HIV传入亚洲的事实。泰国认为这是美国流行初期报告的男传给男的一个幅度。根据学者们对性传播模型的研究,传播的危险性在很大程度上见于感染的早期。造成流行的扩大有几种因素,一是感染的早期,另一是特别在高危人群中,他们的高传染性与频繁地更换性搭档所致。
生殖道感染
生殖道感染与对HIV的易感性存在着密切的相关关系。尽管已纠正了不安全的性行为的情况下也如此。男性和妇女生殖道溃疡性疾患(软下疳,梅毒或疱疹病毒感染)的流行会伴随增加感染HIV的相对危险度(从1.5到7.o)。淋病与衣原体和毛滴虫感染相对地使男性与妇女HIV感染的现患数增加60至340%。细菌性阴道炎也证明与HIV感染有相关性。妇女的生殖道溃疡性疾患对HIV感染的发病也有潜在性的作用。
测定生殖道分泌物的HIV表明如同时有生殖道感染的存在,HIV的传染性就会增加。男性的资料与此是一致的。精液的白细胞增多症、尿道炎、淋病和巨细胞病毒感染与在精液中HIV检出率增加有关。治疗尿道炎使尿道HIV的检出率下降,同时也降低尿道HIV的浓度。妇女在这方面的资料不足,也并不是一贯如此。对妇女的两项研究指出性传播疾病或有化脓性宫颈分泌物的存在使HIV的检出率升高2倍,但另一项研究则没有出现这种相关性。也有报道指出男性与同时有生殖道溃疡病的妇女有性接触后,很可能会发生血清阳转。这些发现提示生殖道溃疡会使传染性升高。