早泄的女性因素及临床对策
文章导读:早泄是男性的性功能问题,但与女性密切相关。女性的阴道内力、性魅力以及因男性射精过早而对男性的态度,不仅可以改变男性阴道内射精潜伏时间,而且还可以使男性出现消极的心理反应。作者首次提出了阴道内力的概念,即阴道对插入阴道中阴茎的作用力。认为“阴道内力”是来自三个力的合力,一是阴道应力,即阴茎插入阴道后,阴茎使阴道形态发生改变,变形的阴道恢复原状而对阴茎产生的应力;二是阴道握力,即阴道肌肉收缩时对阴茎产生的压力;三是阴道摩擦力,即阴道与阴茎之间的摩擦力。认为阴道内力越大,男性阴道内射精潜伏时间越短,男性就越早泄。女性的性魅力越大,男性性伴侣的性兴奋程度越高,射精反射越容易形成,男性阴道内射精潜伏时间也会变短,男性也越容易早泄。但是,笔者认为早泄的本质不是男性阴道内射精潜伏时间长短的问题,而是社会父权危机及女权兴起对男性的压力而致的男性心理问题,是男性焦虑性抑郁症。女性为了提高性生活质量,对原本有益于生物进化的优势性行为方式(早泄)加以否定,让男性超越本能,对决自然规律,造成男性心理压力。医学有办法在一定程度上延长男性阴道内射精潜伏时间,但解决早泄的根本办法是改变全社会尤其是女性的性观念,别总拿阴道内射精潜伏时间说事儿,不要给男性压力。 |
早泄真的仅仅只是男人的问题吗?我的回答是否定的。当然,早泄一定是个男人的事情,这是肯定的,但把早泄完全说成是男性的问题,那就有失偏颇,早泄中的女性因素不容忽视。强调早泄的女性因素,一是还原早泄问题的客观本质,这是个科学问题;二是替男性鸣冤,这是个社会问题。有多少男人因早泄而焦虑、自卑、痛苦,又有多少男人因早泄被女性及社会鄙视,甚至被家庭抛弃。
1 早泄定义是一种学术妥协与约定
什么是早泄?中文的字面含义,说的清清楚楚、明明白白,早泄,就是精液排出过早。现代医学关于早泄的定义,众说纷纭、莫衷一是。早泄定义的争论也贯穿性学及男科学发展的早期,我们大家曾因此而困惑过,对此大家都清楚。今天,关于早泄,我们学界有很多共识,也有临床指南。这些早泄的定义只是学界达成的一种共识,是约定,是学术妥协,其准确性值得商榷。因为定义中有很多问题,既自相矛盾,又缺乏循证医学证据。我们略过曾经争论的诸多早泄定义,看看学界比较认可的早泄描述。国际性医学学会(ISSM)的早泄定义:(1)射精往往或总是在插入阴道1min左右发生;(2)多次或每次插入后,没有延长射精的能力;(3)有消极的后果,如烦恼、痛苦、沮丧和(或)避免性的亲密接触。文中还对早泄进行了分类:原发性早泄、继发性早泄、自然变异早泄、早射精-类射精功能障碍。我国也制定了《早泄诊断治疗指南》,其将早泄分为原发性早泄、继发性早泄、自然变异早泄、早泄样射精功能障碍。无论国际的定义,还是国内的定义,都存在着可商榷的问题。比如,定义中说“射精往往或总是在插入阴道1min左右发生”,却在早泄分类中列出“早射精-类射精功能障碍”或“早泄样射精功能障碍”一个类型。早泄样射精功能障碍说的是患者自述早泄,可能阴道内射精潜伏时间大于1min,或者3min、4min,或者更久,只要患者自述早泄,就应该归到这一类型,也就是说只要患者说自己早泄,那就不管男性射精潜伏期是几分钟,我们就可以诊断为早泄。这样,不仅否定了上面早泄定义最重要的内容,即“射精往往或总是在插入阴道1min左右发生”,而且,还颠覆了我们关于早泄这个病的基本共识——“射精过早”。这样的矛盾,定义的制定者一定看得见。如此定义,是来自临床的困惑。既然矛盾,那么,要么把“早泄样射精功能障碍”这一类型去掉,要么把阴道内射精潜伏时间去掉,这样矛盾不就解决了吗?很显然,这样不可以,因为有更多来自临床患者诉求的困惑。有些患者射精时间已经是10min,但患者自己坚决地认为自己是早泄,并因此而痛苦,而且,患者的妻子也可能认为丈夫是早泄,并因此而责难。这样的例子我们在临床上并不少见,我们必须为患者解决痛苦,这是性医学临床医生及男科临床医生的责任。而有些男性射精时间很短,甚至几秒钟,但自己认为正常,并不苦恼,妻子也认为正常,并且怡然自乐。很显然,这不是我们的患者,这种情况我们生活中也很常见。我们翻开性医学及男科学史,可以发现关于早泄定义的争论\[7,8\],观点或有不同,但争论的焦点不外乎三个方面:第一,阴道内射精潜伏时间(IELT);第二,射精失去控制;第三,因此而烦恼、痛苦、沮丧。那么,我就从这三个方面说一说早泄与女性的关系。
2 阴道内射精潜伏时间(IELT)与女性的“阴道内力”有关
我在此暂不谈阴道内射精潜伏时间(IELT)的“正常”数值,不谈争论,只从性器官层面谈阴道内射精潜伏时间(IELT)的改变,我认为阴道内射精潜伏时间(IELT)与女性 “阴道内力”直接相关,“阴道内力”越大男性射精越快。在此,我提出“阴道内力”这个概念,即阴道对插入阴道中阴茎的作用力。这个概念提的是不是合适,跟大家商榷,也请大家多提意见。我认为“阴道内力”来自于3个力的合力,一是阴道应力,即阴茎插入阴道后,阴茎使阴道形态发生改变(未性交时阴道前后两壁是合在一起的),改变了形态的阴道有恢复原状的趋势,对阴茎产生应力,这个力的大小与阴道壁肌肉的弹性相关,而弹性与阴道是否经常受牵拉及扩张有关,多次生产可使阴道应力降低;二是阴道握力,即阴道肌肉收缩时对阴茎产生握力,这个力与女性性兴奋程度有关,性高潮时握力大,也与女性有意收缩阴道有关,有意收缩阴道往往是外1/3收缩,与性高潮时的收缩不同,因此,真高潮与假高潮时阴茎的感受是不同的;三是阴道摩擦力,即阴道与阴茎之间的摩擦力,这个力的大小与阴道润滑度有关,性兴奋时阴道润滑程度增加,更年期后即使性兴奋,其润滑程度也减弱。阴道内射精潜伏时间的长短,与阴道内力相关,阴道内力越大,阴道内射精潜伏时间越短,也就越发早泄。 射精是一种反射。射精反射中枢位于脊髓内,交感神经射精中枢在T11-L2段;运动神经射精中枢在S2、S3、S4。整个射精过程分为泄精(有文献翻译成遗精)和射精2个过程。阴茎得到的刺激,经传入神经传入脊髓内射精中枢,T11-L2段被激活,性兴奋经传出神经到达前列腺、输精管、精囊的平滑肌等,这些平滑肌收缩,使前列腺液、精囊液、附睾睾丸液及精子汇合进入后尿道,即泄精(又称遗精)。脊髓骶骨部(S2、S3、S4)的自发中心兴奋,性兴奋经传出神经传至阴茎根周围部肌肉,肌肉收缩而精液射精,即射精。 临床中我们可以看到,有些患者性生活后,根本没有每隔0.8s的射精动作,而精液缓缓流出;而有些患者,射精动作很明显,但没有精液射出,射精动作后尿检无精子,并非逆行射精。这两种情况说明射精反射的复杂性。 反射弧包括感受器、传入神经、反射中枢、传出神经、效应器。很显然,阴茎是射精反射的感受器,而前列腺、输精管、精囊的平滑肌以及阴茎根部周围部肌肉是效应器。既然射精是反射,就一定遵循反射的基本规律。非条件反射,也称脊髓反射,是动物和人生下来就具有的,即遗传下来的,对外部生活条件特有的稳定的反应方式,是本能。脊髓反射是无意识的,无需脑做出决定的自动反应。条件反射是指在一定条件下,外界刺激与机体反应之间建立起来的暂时神经联系,是后天形成的。非条件反射是条件反射形成的基础。大脑可以感知反射,在一定程度上可以控制反射强度。正常男性的射精是可以自己控制的,射精是非条件反射,但存在着条件反射的成分。射精反射与刺激强度密切相关,刺激强度越强,反射形成的越快。早在20世纪初,现代神经科学伟大的先驱谢林顿(Sherrington)提出神经反射的两个叠加效应:短暂积聚(temporal summation)及间隙积聚(spatial summation),叠加后反射的刺激强度将增强。所谓短暂积聚,即时间上的叠加效应,在射精反射中,表现为阴茎抽动频率。谢林顿认为,短时间的重复刺激,会有累加效应,他把这种现象称之为短暂积聚。单个刺激产生的突触传导电位,当低于接受该刺激的突触后神经元的阈值时,这种阈下兴奋一旦产生便开始衰减,但它可以与紧随其后的第二个兴奋结合。一系列连续刺激叠加,超过突触后神经元的阈值上限时,便会产生一个动作电位。性交中,每一次阴茎抽动都是一个单个刺激。如果阴茎抽动频率很低,每一次抽动,其产生的突触传导电位,没有超过突触后神经元的阈值,这种阈下兴奋随之衰减殆尽,射精反射不会发生;如果阴茎抽动频率很高,每一次抽动,其产生的突触传导电位,虽然没有超过突触后神经元的阈值,它刚刚开始衰减便与紧随其后的第二次抽动产生的第二个兴奋结合,如此一系列连续刺激叠加,超过突触后神经元的阈值上限就会产生动作电位而射精。正常男人自己可以控制阴茎抽动频率,因此可以在一定程度上控制射精时间。间隙积聚,即空间上的叠加效应,在射精反射中,表现为阴道内力与阴茎受力面积。谢林顿认为,来自不同位置的突触信号,在同一神经元上联合发生作用。每次单独的刺激都不能引起反射活动,但两次联合起来,便能达到效果。这样来自不同位置刺激的叠加,超过突触后神经元的阈值上限,产生一个动作电位。女性阴道的不同部位对阴茎刺激产生的不同突触信号,相互叠加,容易引起射精。女性性高潮时,阴道有力收缩,而且广泛的握力使阴茎受力更广,叠加后更容易促使男性射精,从生物进化论上看,女性的高潮有利于受孕。更广泛地说,对阴茎以外的触觉刺激,如刺激阴囊、睾丸、会阴等其他性敏感区,也会产生间隙积聚,从而加速射精。女人的阴道及女人的性技巧,是可以明显改变男性的射精时间,因此,男性的射精时间长短,至少有一半的女性因素。因此,女性阴道的松弛程度、阴道的润滑程度、阴道平滑肌收缩程度不同,阴道内射精潜伏时间不同;女性性交时参与程度不同,阴道内射精潜伏时间也不同。一位男性,面对不同的女人、或同一个女人的不同的性兴奋状态,其阴道内射精潜伏时间不同。
3 男性对射精的控制与女性的“性感程度”相关
脊髓反射的功能是独立的。脊髓反射中枢与脑之间有着复杂的神经网络联系,所有的感觉在被人感知之前,必须将信息输送至大脑。通过电刺激,可以在脑不同位置诱发出勃起、射精和交配活动。信息的大脑整合,使射精的条件反射成为可能。射精反射的形成,需要感受器接受多次刺激,反射需要一段时间。很多因素会在这段时间内参与进来,使条件反射具有不同特点,男士射精带有明显个性特征。这些特征,会因个人经历、文化差异、民族特点的不同而不同。虽然有不同,但有一个共同的因素存在于所有射精反射中,那就是对女性性魅力的感受。不同的文化,不同的历史时期,性魅力标准不同,如丰满漂亮的乳房最具性魅力是现代社会的性观念,但有人却更对小腹的下部感兴趣,楚王爱细腰致苗条为性感,唐代的丰腴也成时代性感标准,甚至缠足后的三寸金莲同样受到青睐,等等。虽有不同,但都会产生一种心理及生理反应,那就是增加了性兴奋。 女性的性感度、性魅力程度越高,男性的性兴奋程度也就越高,射精反射中枢的敏感性也越高。男性射精反射中枢的敏感性越高,阴道内射精潜伏时间就越短——越发早泄。中医古籍中有“见色而遗”,即有些男性,还没有性器官接触就有射精了,这里强调“见色”,就是这个道理。同一位男性,没有性情景及性幻想的自慰时射精慢;看毛片、有漂亮性感女性在身边或幻想自己钟爱的女人,同时自慰则很快射精。同一位男性,与自己喜欢与不喜欢的女性性生活,显然与喜欢的女性性生活射精快。从进化论角度,性魅力是为了吸引异性,是一种生殖选择。性魅力既选择了优势个体参与生育,又以一种激发本能的方式加速生育过程。所以,我们要与女士们说,您的丈夫早泄,恭喜您,您很有性魅力,您很性感,至少对您老公如此。当然,还有另一种情况,就是您的阴道很干涩,您没努力,这在前一个问题中已经说过。
4 男性因早泄而烦恼、痛苦、沮丧与来自女性的心理压力有关
早泄定义的争论,争论的问题往往集中于阴道内射精潜伏时间(IELT)。国际性医学学会(ISSM)的早泄定义认为是1min,但有的定义认为更短(如0.5min),有的定义说是更长(如2min)。目前这个时间的提出,既缺乏精确的实验依据,又缺少循证医学证据。阴道内射精潜伏时间的得出,如果来自患者自己的测量,患者既是被测量者,又是测量者,此时的性交过程受性交之外因素影响,已经不是正常的性反应了,因此准确性应该遭到质疑;如果是医生(或研究者)测量射精时间,遇到射精时间10min而自认为早泄的患者,及射精时间1min但自认为是正常的人,如何处理?样本量多大?得出的结论对于整个人类,是否具有指导意义?在这些问题没有得到回答之前,任何阴道内射精潜伏时间的标准的准确性不能不受到质疑。正因为此,学者们将阴道内射精潜伏时间长,但自己认为是早泄的男性,定为“早泄样射精功能障碍”型早泄。早泄样射精功能障碍的定义是主观认为射精过快,患者自己想象中的过早射精或者不能控制射精焦虑,实际插入阴道射精潜伏时间正常甚至很长,在将要射精时,控制射精能力降低,用其他精神障碍不能解释的焦虑。这就明显告诉我们,对于早泄的认定,阴道内射精潜伏时间长短并不重要,重要的是自己是否在意射精时间,是否因此而烦恼、痛苦、沮丧。早泄根本就不是一个生物学意义上的疾病,而是社会通过女性,活生生地制造出来的一种男性的心理疾病。从进化论上看,早泄是一种优势的性行为,射精越快,越能在更短的时间将自己的新的基因传入种群,创造更多的变异机会,更有利于促进种群的进化。我们人类能进化到今天,应该托早泄的福。绝大多数动物都是早泄的。弗朗斯·德瓦尔研究表明,黑猩猩在交配竞争的环境下,性交本身的持续时间不超过15s,仅仅几次深入有力的抽插动作就足以射精。德斯蒙德·莫利斯对灵长类射精时间的描述亦如此:黑猩猩阴茎在阴道内抽送6~20次就射精,时间是7~10s;帽猴阴茎抽送5~30次;吼猴阴茎抽送8~28次,平均17次,时间是22s;恒河猴阴茎抽送2~8次,时间不过3~4s;狒狒阴茎抽送15次,时间是8~20s……看来,灵长类都是早泄者。其他动物亦如此。很多年轻的雄海鬣蜥在看到雌性海鬣蜥经过时就自慰,自慰缩短了在性交过程中射精所需要的时间,从而减少了在高潮之前被其他雄性打断的风险。那些不会自慰的、射精时间长(不早泄)的雄海鬣蜥的基因就很难再流入种群。因此,性交时射精越快,越具有物种优势。早泄,是对父权终结的焦虑,及对女权兴起的压抑。在1917年,心理分析师卡尔(Karl)认为早泄是一种潜意识的冲突,因而采取了经典的精神分析进行治疗。1943年,德国精神病学家伯纳德(Bernard)对此提出质疑,认为早泄是身心障碍性疾病,并提出了生理与精神两种因素导致早泄,主张应用麻醉药膏治疗。因为Bernard是第一个用医学的方法研究早泄的学者,所以,后世称之为“早泄之父”。 这是我所见到的国外最早记载早泄诊治文献。相信可能还会有更早的文献,但“早泄之父”的称谓,已经表明了在此以前,即使对早泄有关注,但一定是非主流性。 中国最早记载早泄的医家是清代医家叶天士,他于1896年(清光绪二十二年)著《秘本种子金丹》。此时将早泄称为“鸡精”,取鸡交配时间短之意。中国历史上很多医家记载过排精异常,但其源于精液遗失对健康损伤及对生育影响的恐惧,名曰“失精”、“梦遗”、“滑精”等。怕的是“泄”,但与“早”无关。欧洲的文艺复兴,以人为核心的人文主义精神肯定了人的价值与尊严。反对愚昧迷信的神学思想,认为人才是现实生活的创造者和主人,人生的目的就是追求现实生活中的幸福,就是要解放个性。女性主义开始兴起,男人们自觉或不自觉地、主动或非情愿地正视女性的权力与需求,包括性的需求。尊重女性是现代文明的标志。但面对现代文明的冲击,传统的男尊女卑观念受到了巨大的挑战。虽然男人内心希望唯我独尊,但为了表现自己的“文明素养”,又不得不表现出尊重女性态度,内心的冲突往往使男人抑郁。Masters & Johnson的早泄定义最能说明问题;“性交时,射精持续时间维持到能使配偶满足的频度低于50%为早泄”,女性不满足,男性配偶就是早泄,这充分揭示了男性对早泄的焦虑源于女性的压力。因此,我们才看见一个既矛盾又无奈的现象,早泄原本关注的是射精过早,但是,仔细研究却发现,早泄与射精时间无关。我的观点是:早泄是来自女性压力而导致的焦虑性抑郁症。我们临床中看到的早泄患者,或轻或重地都有焦虑性抑郁的症状:过分关注射精时间,不敢/不愿接近女人,情绪低落、压抑、忧伤、悲观,郁郁寡欢的抑郁心境症状;丧失了对性快乐的体验,以至于对任何事情兴趣索然的兴趣丧失症状;性欲低下,疲劳,腰酸膝软,躯体疼痛,四肢无力的精力减退症状;觉得自己性无能,觉得自己处理不了婚姻、家庭关系,从而自责的自我评价低症状;记忆力减退,注意力难集中的精神运动迟滞症状。
5 临床对策
治疗原则是夫妻同治,重在解郁。延长阴道内射精潜伏时间,首先应该改善女性阴道内力。即女人积极、主动参与性生活,女性情感投入尤为重要,要专注性感觉,全身心投入性行为,一定努力性唤起,使阴道自然润滑,减少阴道内力。夫妻生活在一起时间久了,虽然情感加深,但那已经是爱情转变成亲情了,视觉疲劳会使得互相间的性魅力减弱。性生活时,即使女性努力了,但仍会阴道润滑困难,这已经成为普通家庭的常态。此时,提倡使用润滑剂。应该注意使用正规厂家生产的正规产品,保证卫生、安全。完成性行为的全过程:边缘性行为、过程性行为、目的性行为。如果省略了前两个性行为,性生活时直接进入目的性行为,时间都不会很长。真正的性感觉、性满足往往在边缘性行为、过程性行为即可以获得,目的性性行为是画龙点睛而已。完成全部的性行为,不要偷工减料。性行为疗法可以改变反射,是早泄治疗的有效疗法,女性性治疗师显然不符合中国国情。自慰方式并不合适,患者既充当理性的性治疗师,同时又要做好体验性感觉的被治疗者,治疗成功的可能很小。在中国妻子(或女朋友)是最合乎国情的、最好的“女性性治疗师”,但这需要耐心与宽容,很多女士对此鄙视、拒绝。治疗早泄其实简单,那就是治疗焦虑性抑郁。早泄只是心理疾病。治疗早泄,男性可以应用抗抑郁药物,如必利劲(盐酸达泊西汀)、左洛复等。男性的心理压力来自性伴侣,女方不应该给男性压力,女性应该改变不正确的性观念。这才是治疗早泄最根本、最有效的方法。
6 小结
从进化论上看,早泄是一种的优势性行为,谁射精快,谁最棒。性功能强的标志不应该是射精时间长,而是性交射精频率高。射精时间长短,与女性乳房大小一样,没有正常标准,只有心理期待,是一种违背自然的文化及心理需要。延长射精时间,与丰乳(乳房整形)一样,不是治疗疾病,而是一种心理需要,是挑战自然、对抗自然欲望和行为。与自然对决,失败的往往是人类,因此,疗效不明显是正常现象。治疗早泄应该治疗焦虑性抑郁,但男性的心理压力来自性伴侣,女性的性观念尤为重要,女方不给男性压力,这才是治疗早泄最根本、最有效的方法。
来自《中国性科学》杂志 转载请注明出处