不同途径下子宫肌瘤剔除术对妊娠的影响研究
文章导读:对符合研究标准的子宫肌瘤患者进行回顾性分析,其中采用TAM手术的患者为74例为TAM组,LM手术的患者有63例为LM组,比较两组患者术后避孕时间、备孕时间、妊娠结局。结果:TAM组患者避孕时间及备孕时间均长于LM组患者,差异有显著统计学意义(P<0.05);两组子宫肌瘤术后患者的妊娠、流产、子宫破裂、成功分娩情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。 |
子宫肌瘤(uterine myoma) 是育龄妇女最常见生殖系统良性肿瘤,可引起疼痛及影响生育能力、子宫异常出血、盆腔压迫症状等。有研究称青年妇女的发病率约20%~25%。由于子宫肌瘤可能会降低妊娠率,增加流产、早产、难产等风险,而保守疗法很难从根本上消除肌瘤,最终还是影响妊娠,所以对于有生育要求的患者需先选择手术再妊娠。目前,临床上最常见的手术方式有经腹子宫肌瘤剔除术(trans abdominal myomectomy,TAM)和腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy,LM)两种,但是目前无确切的证据表明何种手术方式可以降低患者术后妊娠子宫破裂的风险。因此,本研究采用回顾性分析的方式,对在我院采用以上两种手术方式治疗且要求怀孕的子宫肌瘤患者进行回顾性分析,对比两种手术途径下宫肌瘤剔除术后对妊娠的的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2009年1月至2012年12月来我院就诊且符合研究标准的子宫肌瘤患者进行回顾性分析。其中手术方式为TAM和LM,采用TAM手术的患者为74例为TAM组,LM手术的患者有63例为LM组。其中TAM组患者的平均年龄为(32.2±3.4)岁,平均子宫大小为(11.2±3.5)cm,分类:单发21例,多发53例,最大肌瘤位置:前壁25例、后壁22例、宫底15例、峡部6例、阔韧带6例;LM组患者的平均年龄为(31.6±3.5)岁,平均子宫大小为(11.4±3.7)cm,分类:单发19例,多发44例,最大肌瘤位置:前壁22例、后壁21例、宫底13例、峡部3例、阔韧带4例。对比两组患者年龄、子宫大小、子宫肌瘤分类及最大肌瘤位置等一般资料,结果显示以上一般资料比较,均无统计学意义差异(P>0.05)。
1.2 纳入标准
(1)经B 超等影像学检查确诊为子宫肌瘤的患者;(2)年龄≤35周岁,且希望能够治疗后怀孕的患者;(3)经过TAM或LM治疗的患者;(4)同意接受此项研究,并签署知情同意书的患者。
1.3 排除标准
(1)经过检查,可能患有因子宫肌瘤以外疾病而不能受孕的患者;(2)配偶患有影响生育能力疾病的患者;(3)合并有严重原发性疾病,且可能影响生育的患者。
1.4 手术方式
1.4.1 TAM方式 在患者耻骨联合上横指处作横形切口后逐层分离组织,进入腹腔,托出子宫至腹腔外,探查肌瘤的大小、数目与位置,以判定可否行TAM。如果可行,使用止血带暂时阻断子宫血流,充分暴露肌瘤,在肌瘤最肿胀处尽可能低的位置作切口,将肌瘤钝性剥除,单独结扎或电凝出血点,荷包缝合,层层包埋,逐步消除瘤腔,间断缝合几针关闭其浆膜层。最后将子宫放回腹腔,进行腹腔缝合,术后常规抗炎3d。
1.4.2 LM方式 患者取仰卧位头低臀高位,全麻下形成气腹,3个Trocar分别于脐下腹腔镜、左下腹、右下腹进操作器械,在子宫与子宫肌瘤交界处注射稀释的垂体后叶素,静脉输液中加入缩宫素。在肌瘤最突出处作切口,用单极电钩切开子宫浆膜层直并用提拉钩向外牵拉肌瘤组织,钝性分离包膜至肌瘤完整剥离出来时,电凝肌瘤腔基底部后将其切断,肌瘤完整分娩出。电凝出血点,间断全层缝合残留的瘤腔,确定创面无渗出后,再用肌瘤粉碎器将肌瘤粉碎成条索状取出腹腔。缝合创面,术后常规抗炎3d。
1.5 观察指标
两组患者的手术过程及方式均严格按照手术标准执行,确保无术后意外发生。术后对患者进行3年随访,了解患者术后避孕时间、备孕时间、妊娠结局(妊娠、流产、是否发生子宫破裂、成功分娩等)。
1.6 统计分析
用SPSS17.0软件分析。计量资料采用均数±标准差,或者为中位数(M)和四分位间数(Q)描述。计数资料采用n或%表示。两组资料比较采用t检验或卡方检验,P<0.05时差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 避孕时间
术后所有患者均根据术中对宫腔黏膜的损伤情况采取避孕,分别为3个月、6个月、1年、2年。其中TAM组患者平均避孕时间(14.4±4.8)个月,LM组患者平均避孕时间(8.5±3.6)个月。两组患者术后避孕时间比较,差异有显著统计学意义(P<0.01);TAM组患者平均备孕时间(5.7±2.4)个月,LM组患者平均备孕时间(4.5±2.1)个月,差异有显著统计学意义(P<0.05)。
2.2 妊娠结局比较
两组子宫肌瘤术后患者的妊娠、流产、子宫破裂、成功分娩情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
目前,尚无确切的研究明确子宫肌瘤引起不孕和流产的机制,但是根据现有的文献可以归纳为以下两点:随着子宫肌瘤的生长改变了子宫腔的形状,影响精子通过,减少受精卵着床率;子宫肌瘤生长可压迫血管,减少子宫的供血,导致子宫内膜萎缩,增加子宫内炎症发生率,同时不利于炎症消退,影响受精卵着床,或易发生流产等。而现代研究并不能证实子宫肌瘤剔除术是否能够直接提高患者的妊娠率,但可以确定它能有效地减少子宫肌瘤导致的流产、早产、难产、胎儿畸形等情况发生。现代临床医生及学者达成一项共识:对于有生育要求的适龄女性临床单个肌瘤大于3cm的患者建议手术后妊娠,大于5cm则必须手术后妊娠。其手术治疗的方式有TAM、LM、阴式子宫肌瘤剔除术和宫腔镜下子宫肌瘤剔除术,而TAM和LM是目前临床应用最为广泛的手术方式。本研究对在我院行TAM和 LM手术治疗后具有生育要求的患者进行回顾性分析,结果显示:TAM组患者平均避孕时间明显长于LM组患者平均避孕时间,TAM组患者平均备孕时间明显长于LM组患者平均备孕时间,差异均具有统计学意义(P<0.01);两种手术后其妊娠结局(妊娠、流产、子宫破裂、成功分娩)情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究中TAM组患者避孕时间及备孕时间均长于LM组患者,这与国内的几项研究结果项一致。国内外有研究显示:患者行子宫剔除术后6个月子宫瘢痕的修复即完成,可以根据术中患者子宫损伤情况建议患者术后3~6个月妊娠。若术后避孕时间过短,则可能因子宫瘢痕的修复未完成而增加孕期、分娩期发生子宫破裂风险。与LM手术相比,TAM方式手术具有术后恢复慢、创伤大、疼痛重、住院时间长、术后粘连多等明显缺点,且术后患者避孕时间较长。TAM术中对宫腔组织创伤较大,恢复较慢,加之开腹手术可能会增加患者心理负担,所以影响了患者避孕及备孕时间。本研究中两种手术后其妊娠结局比较,结果并无显著差异。可能是因为随着外科手术技术的进步,LM和TAM在子宫肌瘤剔除、清理方面均比较彻底,切口缝合及术后处理更加成熟,手术本身对患者子宫的功能影响较小,基本不影响患者受孕。同样也有文献分析两种手术方式对患者妊娠情况影响,认为LM恢复快、创伤小,对子宫组织破坏较少;而TAM视野清晰,分离粘连精细、准确,可彻底的冲洗盆腹腔,减少术后组织粘连的可能。所以两种手术方式对患者术后妊娠情况的影响均有利弊,对妊娠结局没有直接影响。
综上所述,与TAM比较,LM可以缩短患者避孕和备孕时间,而对妊娠结局并无影响。LM更适合肌瘤数目较小、直径小的患者,TAM可以触感子宫肌壁间小肌瘤而更适合多发子宫肌瘤患者。临床工作中,可以根据患者的实际情况选择合适的手术方式,达到人性化、个性化治疗模式。
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