四种子宫内膜准备方法在玻璃化冻融囊胚移植中的意义
文章导读:回顾性分析我中心2014年1月至2014年12月共265个玻璃化冻融囊胚移植周期,按子宫内膜准备方案分组,其中自然周期治疗组有68个周期(NC组),激素替代周期治疗组有108个周期(HRT组),促排卵周期治疗组56个周期(OI组),GnRha后激素替代周期治疗组33个周期(G-HRT组),比较各组妊娠结局。结果:四组患者的临床妊娠率、胚胎种植率、多胎妊娠率、生化妊娠率、流产率以及异位妊娠率比较,差异均无统计学意义(P均>0.05)。G-HRT组FET周期次数显著高于其它三组(P<0.05)。 |
冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer,FET)是体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的不可缺少的技术。部分患者新鲜胚胎移植未获得妊娠,可通过将剩余可移植胚胎冷冻后FET,来提高累计妊娠率;部分患者合并卵巢过度刺激综合征、内膜不佳、高孕酮等因素可通过全胚胎冷冻后择期FET来规避风险。胚胎质量、子宫内膜的容受性是影响FET成功的两个主要因素。其中,在保证一定的胚胎质量前提下,良好的子宫内膜的容受性是获得妊娠成功的关键。目前FET子宫内膜准备方案的研究主要针对卵裂期冻融胚胎移植,国内对冻融囊胚移植子宫内膜准备方案的相关研究较少,而囊胚移植与卵裂期胚胎移植可能存在差异,故本研究针对不同患者冻融囊胚移植的子宫内膜准备方案进行研究。
1 资料
选择我中心2013 年1月至2014年12月进行玻璃化冻融囊胚移植的患者为研究对象,年龄21~44岁,平均(32.23±5.23)岁,共256个周期。按子宫内膜准备方案分成以下四组:自然周期治疗组(NC组),主要用于平素月经周期规则,B超监测排卵提示有发育良好的优势卵泡并且能自行排卵,内膜至少能达到8mm,共68周期;激素替代周期治疗组(HRT组),适用于所有患者,共有108个周期;促排卵周期治疗组(OI组),主要用于有排卵障碍、黄体功能欠佳和(或)HRT治疗后内膜仍薄的患者,共56周期,GnRha后激素替代周期治疗组(G-HRT组),主要用于子宫内膜异位症、子宫腺肌症或治疗失败患者,共33周期。不孕病因包括输卵管、盆腔因素、子宫内膜异位症、男性少弱畸精子症及无精子症等。入组的所有患者均无高血压、糖尿病、甲亢等慢性病史,排除子宫内膜息肉、宫腔积液、宫腔粘连等宫腔病变。术前均签署相关同意书。
2 方法
2.1 子宫内膜准备方法
各组均于月经第2~5d行阴道B超排除子宫及卵巢异常情况。NC组:在月经周期第10d左右,开始定期用阴道B超监测卵泡发育以及子宫内膜增长情况,并结合血清黄体生产素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(Prog)水平,于排卵后即给予黄体酮胶囊(浙江仙琚制药股份公司药业,国药准字H20041902,50mg/粒)150mg,口服,Bid黄体支持,内膜转化5d后在B超引导下进行囊胚移植。HRT组:于月经来潮或孕激素撤药性出血第3~5d起每日口服戊酸雌二醇片(补佳乐,拜耳中国有限公司,国药准字J20130009,1mg/片)2~4mg/d,用药5~7d后用阴道超声监测子宫内膜生长情况,根据内膜生长情况调整补佳乐剂量,必要时芬吗通红片塞阴道,月经第14~20d后当子宫内膜厚度≥8mm时加用地屈孕酮(荷兰苏威制药公司,国药准字H20130110,10mg/片)20mg,口服,Tid 黄体支持治疗,5d后进行囊胚移植,移植后继续按原剂量雌孕激素替代治疗。OI组:于月经来潮或孕激素撤药性出血的第3~5d,用小剂量尿促性素(HMG)37.5~75IU/d,肌注,5~7d后用阴道B超监测卵泡发育及内膜生长情况,根据卵泡发育情况适当调整HMG用量,当卵泡直径≥18mm且子宫内膜≥8mm时,肌注人绒毛膜促性腺激素(HCG)10000IU诱发排卵,自排卵后予口服地屈孕酮20mg,Tid黄体支持,内膜转化5d后进行囊胚移植。G-HRT组:于月经周期第1~3d,用促性腺激素释放激素激动剂(GnRh-a)制剂1.875mg(达必佳,德国辉凌制药有限公司,国药准字H20100365,3.75mg),肌注1次,每28d后继续注射1~3次,末次注射后14d,采用HRT方案准备内膜,具体同上。各组移植后均继续按原方案黄体支持治疗,若妊娠,则继续原量黄体支持至孕8~10周后逐渐减量。另外,在G-HRT组33例患者中,有30例患者在前一FET周期中有使用HRT方案未获得妊娠,即将同一患者2种内膜准备方案的相关情况进行比较,FET移植的囊胚数差值≤1枚,使用HRT方案为A组,使用降调节联合HRT方案为B组。
2.2 囊胚的冷冻与复苏
2.2.1 囊胚形成以及评价标准 控制性促排卵、取卵、体外受精、胚胎及囊胚培养,冷冻及解冻均按本中心常规进行。参照本中心的胚胎评分标准,要求在胚胎发育的第5~6d,对形成3BC及以上的囊胚期胚胎进行冷冻。
2.2.2 囊胚玻璃化冷冻和复苏方法 本中心应用日本加藤玻璃化冷冻复苏试剂及载体。玻璃化冷冻囊胚期胚胎方法: 室温下将1~2个囊胚期胚胎放入平衡液中15min→放置于玻璃化冷冻液表面,并在玻璃化冷冻液中轻轻来回吹洗数次→在1min内将胚胎滴到冷冻载体前端标记位置,确认胚胎确实在载体上迅速投入液氮。囊胚期胚胎复苏方法:从液氮中拿出载体→迅速放置到37℃解冻液1min→ 室温下将胚胎移入稀释液中3min→洗涤液-Ⅰ中5min→洗涤液-Ⅱ中5 min→放入囊胚培养液→转至CO2培养箱培养2~6h。玻璃化冷冻囊胚解冻后选择存活的胚胎进行移植。
2.3 妊娠结局的判定
生化妊娠:胚胎移植后2周测血β-hCG>10 IU/L;临床妊娠:于胚胎移植后4周进行阴道超声检查,宫腔内见孕囊或临床证实为异位妊娠或经病理检查证实有绒毛者;流产:妊娠28周前胎儿、胎儿体重不足1000g而终止妊娠。
2.4 统计学方法
数据采用SPSS19.0软件进行统计学分析,计量资料采用(x±s)表示,组间比较采用方差分析;计数资料用率%来表示,组间比较采用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 一般资料比较
四组患者在年龄、不孕时间、体重指数(BMI)、基础FSH、FET日内膜厚度、移植胚胎数、胚胎复苏率比较差异无统计学意义(P>0.05);但G-HRT组FET周期次数显著高于其它三组(P<0.05)。
3.2 治疗结局比较
四组患者的临床妊娠率、胚胎种植率、多胎妊娠率、生化妊娠率、流产率级异位妊娠率比较,差异均无统计学意义(P均>0.05)。
3.3 G-HRT组33例患者自身配对比较
两次FET周期间子宫内膜厚度及囊胚复苏率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。
3 讨论
在辅助生殖技术助孕过程中,有研究认为在新鲜周期促排卵过程中高浓度雌激素可能通过影响内膜容受性而降低种植率。陈子江等针对多囊卵巢综合征患者进行新鲜胚胎及冷冻胚胎移植比较,发现冷冻胚胎移植后可以明显提高新生儿的活产率。甚至有些学者主张不在新鲜周期进行胚胎移植,而将胚胎全部冷冻。冻融胚胎移植技术作为新鲜IVF-ET胚胎移植失败的有效补充手段,在临床上逐渐被广泛应用。随着囊胚培养技术的不断进步,囊胚培养也在各大生殖中心被广泛应用。在囊胚培养过程中,胚胎的发育经历了细胞融合、囊胚腔的出现、扩张等变化,具有更好的发育潜能;并且,囊胚期胚胎移植延长了体外培养时间,缩短了胚胎着床的间隔,增加了胚胎与内膜的同步性,更加利于胚胎种植。囊胚培养过程中淘汰了发育潜能较差的相当一部分卵裂期优质胚胎,节约患者时间。冻融囊胚移植周期中,选择合适的子宫内膜准备方案改善子宫内膜容受性,准确预测内膜种植窗的开启时间,提高胚胎与子宫内膜发育的同步,是获得成功妊娠的关键。目前比较常见用于FET子宫内膜准备的方案有:自然周期、促排卵周期、激素替代周期等,而哪种方法最好,并没有形成统一的意见。自然周期适用于月经周期规律、排卵正常且内膜发育良好的患者。优点是不需要使用外源性激素,减少药物对身体的影响,最符合生理状态,是既经济又安全的方案。缺点是内膜种植窗开启时间较短,多在LH峰后7~11d,因此需要反复观察LH峰及卵泡发育情况以确定准确的排卵及移植时机,过程繁琐,有许多不可控制因素,周期取消率高;不适用月经失调、排卵障碍及内膜薄的患者。促排卵周期需使用小剂量药物刺激卵泡生长,模拟生理状态,排卵后形成的黄体,可自行分泌雌孕激素,减少黄体支持药物的使用,同样减轻了患者经济以及身体负担。可适用于排卵障碍的患者。缺点是过程相对复杂, 并且促排卵治疗后有发生卵巢过度刺激综合征等风险,从而增加周期取消率。HRT周期通过添加外源性雌激素,有效控制内膜的生长速度,并且可灵活添加孕激素转化内膜,合理安排移植时间,降低周期取消率。缺点是HRT过程中无法保证垂体被完全抑制,用药期间仍可能出现优势卵泡发育,并诱发内源性早发LH峰,影响子宫内膜微环境,降低子内膜容受性。另外,用药时间长,药物副反应(如肝功异常、血栓性疾病等风险)增加。降调后HRT方案则是抑制HRT过程中外源性雌激对下丘脑-垂体-卵巢轴产生正反馈诱发早发的LH峰。缺点是费用高、用药时间长,易发生低雌激素症状。本研究结果显示,自然周期、促排卵、激素替代方案及降调后激素替代方案均可获较好的妊娠结局,组间比较无统计学意义。Ghobara 等通过文献进行Meta 分析发现,自然周期与激素替代周期进行冷冻胚胎移植临床结局无明显差异。李秀玲等研究发现自然周期和促排卵周期FET,均获得相似的妊娠结局。徐慧灵等的研究认为中促排卵周期与激素替代周期相比,临床妊娠率和种植率显著降低。这与本文研究不一致,可能是由于促排卵药物对于子宫内膜容受性的影响,尚需要更大量样本量比较。Hill等对1391个冻融囊胚移植周期分析,发现采用GnRha进行垂体降调节后进行激素替代治疗进行内膜准备,可显著提高临床妊娠率和活产率。而Nekoo等研究则认为是进行降调治疗后并没有改善临床妊娠结局。本研究HRT周期和降调后HRT周期后行FET,均获得了较好的妊娠结局。但是本研究G-HRT组患者移植周期数显著高于其他三组,说明在反复种植失败患者中,应用降调后激素替代方案进行内膜准备后进行FET,仍可获得一定的种植率和临床妊娠率。这与陈彩蓉等的研究结果相一致。本研究还通过G-HRT组中既往曾行单纯HRT方案FET患者30例进行自身比较,其内膜厚度、囊胚复苏率比较均无统计学差异。这与吴洪波等研究一致。GnRha治疗后HRT获得妊娠的原因可能是(1)抑制HRT过程中优势卵泡发育的可能;(2)抑制了RT治疗中在无优势卵泡生长的情况下未降调出现类似排卵前的LH峰;(3)GnRH受体可能存在于子宫内膜组织,当GnRHa与子宫内膜上受体结合后可增加子宫内膜细胞粘附分子的表达,抑制胚胎毒性自身抗体的产生,从而改善子宫内膜容受性,利于着床。另外本研究显示,各组之间异位妊娠发生率无差异,这与陈彩蓉等研究一致,而柯雪等研究则显示自然周期的异位妊娠发生率较其它方案组低,考虑原因可能是移植前体内雌激素水平的不同所致,相关机制需要进一步研究证实。本研究通过回顾性分析265个冻融囊胚移植周期后发现:自然周期、促排卵周期、激素替代周期、降调后激素替代周期方案治疗均可获较高的临床妊娠率和种植率。降调节联合激素替代周期方案可以改善多次移植失败患者FET的妊娠结局,临床上可推广应用,最终结论尚需大样本、前瞻性随机对照研究进一步证实。临床上应因人而异,选择适宜的子宫内膜准备方案行FET。
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