单纯畸形精子症对宫腔内人工授精结局的影响
文章导读:回顾性分析2012年1月至2015年12月本院生殖医学中心行夫精IUI治疗的不孕不育患者189例,共行323个IUI周期,按照WHO第5版精子形态学分析方法分为(1)正常对照组,146个周期,(2)轻中度畸形精子症组,121个周期,(3)重度畸形精子症组,56个周期,以临床妊娠率与早期流产率等为指标,以评估畸形精子症对IUI结局的影响。结果:三组间临床妊娠率、早期流产率、早产率及活产率等均无显著性差异(P>0.05)。 |
夫精宫腔内人工授精(IUI)是临床常用的人工辅助生育技术,指在女方排卵期,将男方精子经过体外处理后获得的高活力精子经人工授精管注入女方子宫腔以获得妊娠。IUI作为一种简单、经济、无创的辅助生育技术,广泛应用于不孕症患者的助孕治疗。精液质量是影响IUI妊娠率的重要因素,而精子形态学分析作为反映精液质量的主要参数之一,也被认为是临床正确评价男性生育力重要指标。目前,临床工作中上对单纯畸形精子症助孕方式的选择仍有争议。根据WHO第5版《人类精液及精子-宫颈粘液相互作用实验室检验手册》(以下简称WHO第5版)的方法进行精液分析,采用巴氏染色法进行精子形态学分析,将精子形态学分析的正常值从WHO第4版的15%降低至4%,故畸形精子症是否对IUI存在影响亟需重新评估和进一步研究。本研究选择单一畸形精子症患者作为研究对象,以IUI妊娠率、早期流产率、早产率及活产率等为指标,旨在探讨单纯畸形精子症对宫腔内人工授精结局的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2012年1月至2015年12月本院生殖医学中心行IUI治疗的189对不孕夫妇,共行323个周期IUI,男方年龄≤40岁,女方年龄≤35岁,平均不孕年限3.2年。纳入标准:女方子宫输卵管造影或腹腔镜手术证实至少一侧输卵管通畅,内分泌结果基本正常,排除生殖道畸形、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉等因素所致不孕。男方精液分析严格按照WHO第5版标准,采用巴氏染色法进行精子形态学分析。单纯畸形精子症的诊断依据为:精液量≥1.5mL,精子浓度≥15×106/mL且精子总数≥39×106/次射精,前向活动率(PR) ≥32%,检测2次以上正常形态精子<4%。正常形态精子则≥4%。根据男方精液常规检测指标及本院生殖医学中心精液异常诊断标准将所有患者分为三组:(1)正常对照组,精液常规参数均正常且正常形态精子百分率≥4%,共146个周期;(2)轻中度畸形精子症组,精液常规参数均正常且正常形态精子百分率≥2%且<4%,共121个周期;(3)重度畸形精子症组,精液常规参数均正常且正常形态精子百分率<2%,共56个周期。
1.2 治疗方法
1.2.1 精液常规分析与精子形态学分析标准 精液常规分析严格按照WHO第5版推荐的方法进行,精子形态学分析采用巴氏染色法,即连续计数分析200条以上精子形态,正常形态精子数除以200即为正常形态精子比例。正常精子形态标准为:精子头部呈椭圆形,长度4.0~5.0μm,宽2.0~3.5μm,长宽比1.50~1.75;顶体界限清晰,占头部的40%~70%;精子中段稍细,宽度<1μm,约为头部长度的1.5倍;胞浆小滴应小于正常头部大小的一半;尾部直、均一,比中段细,非卷曲,长约45μm。头、颈、中段及尾部均正常的精子才认为是正常形态精子,所有形态学处于临界状态的精子均列为异常精子。
1.2.2 周期选择 月经规律者采用自然周期,自月经周期第10~12d开始,采用阴道B超监测卵泡发育至18~20mm;自然周期失败或排卵障碍者采用促排卵周期,采用克罗米芬(塞浦路斯高特制药)和(或)尿促性腺素(珠海丽珠制药)诱导排卵,采用阴道B超监测卵泡发育至18~20mm。
1.2.3 IUI精液采集与处理 男方禁欲2~7d,采用手淫取精,置于干净的一次性取精杯中,并于30min内交于生殖实验室后立即静置于37℃恒温箱,待完全液化后进行精液处理。精液处理采用密度梯度离心法。
1.2.4 IUI 当优势卵泡直径达18~20mm,子宫内膜≥8mm,采用绒促性腺素(珠海丽珠制药)10000U促卵泡成熟,注射HCG后第1、2d各行1次IUI。患者取膀胱截石位,用生理盐水擦洗外阴及阴道后,用一次性人工授精管将处理后精子悬液经宫颈缓慢注入宫腔,术后采取臀高位仰卧30min。IUI次日经阴道B超检查是否排卵,促排卵周期排卵后予黄体酮(浙江仙琚制药公司)进行黄体支持。
1.3 随访
IUI术后14d行血β-HCG检查以确定生化妊娠,生化妊娠者术后5周B超检查见妊娠囊及原始心管搏动确定为临床妊娠。妊娠12周内流产定义为早期难免流产。所有患者均随访至分娩并详细记录。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。采用单因素方差分析进行三组间连续变量比较,两两比较采用L-S-D法;率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
共行323个周期IUI,总共妊娠57例,早期流产6例,总妊娠率17.65%,早期流产率10.53%,活产率100%,早产率14.0%,异位妊娠1例,出生缺陷(多指畸形)1例。三组间年龄与不孕年限均无显著性差异。畸形精子症患者总体临床妊娠率为17.51%,早期流产率为12.90%,早产率14.81%,其中轻中度畸形精子症组临床妊娠率为18.18%,早期流产率13.64%,早产率15.79%;重度畸形精子症组临床妊娠率16.07%,早期流产率11.11%,早产率12.50%;正常对照组临床妊娠率为17.81%,早期流产率为7.69%,早产率13.04%;三组间临床妊娠率、早期流产率及早产率等均无显著性差异(P>0.05)。另外,正常对照组发生异位妊娠1例,轻中度畸形精子症组发生多指畸形1例。
3 讨论
精子形态是评估男性精液分析的重要参数之一,导致畸形精子症的原因复杂,主要认为与遗传、环境及炎症等相关,也有研究表明抽烟将对精子形态造成不利影响。有学者认为严重畸形精子症对男性生育力和IUI结局存在影响,且可能与复发性流产相关。如圆头畸形精子症患者已被证实无自然生育能力,因为顶体是成熟精子的一种特殊结构,并且在受精过程中与透明带的结合发挥着重要的作用,而精子畸形多为头部畸形为主,头部畸形则可能导致顶体和顶体酶的缺乏,从而导致顶体反应和穿透卵子透明带的能力低下或缺陷,影响自然受精能力。人工授精精液处理能分离出活力较高的精子,并能使之同时获能,去除死精、低活力精子、凝聚精子、精浆及精浆中抑制受精的物质、前列腺素、免疫细胞和抗精子抗体等有害物质、杂质等。将处理后的精子悬液进行IUI,大大缩短了精子在女性生殖道内的游动距离,提高了妊娠率。但目前临床上关于精子畸形率对IUI结局是否存在影响仍存在争议。2010年WHO第5版标准出版,该手册重新修订了精子形态学标准,将精子正常形态比例从第4版的15%降低到4%,因此对精子形态学的评估更为严格,但迄今为止,仍缺少按照WHO第5版标准进行的有关精子形态与IUI结局的相关研究。本研究严格按照WHO第5版标准进行精液常规分析和精子形态学检查,以单纯畸形精子症患者作为研究对象,并以正常精子形态比例4%和2%进行分组,发现轻中度及重度畸形精子症组临床妊娠率、早期流产率、早产率和活产率等与正常对照组均无显著性差异,提示畸形精子症患者对IUI临床妊娠率、早期流产率、早产率和活产率等结局无明显影响。这可能与单纯畸形精子症患者由于精液浓度和活力均正常,且精液体外洗涤处理的过程有助于精子获能,故能较好的弥补精子畸形率对精子受精能力所带来的不良影响,这与Hotalin等关于畸形精子症患者辅助生育技术结局的荟萃分析的结论相符,即畸形精子症患者不论行常规体外受精-胚胎移植还是行单精子卵胞浆内注射,其临床妊娠率均无明显下降。另外,虽然研究发现,畸形精子症患者精子染色体异常率显著增加,但由于IUI为自然受精过程,精卵结合存在自然选择,这可能有助于筛选出遗传物质正常的精子,从而避免了流产率的增加。本研究还随访了畸形精子症患者IUI子代出生缺陷的发生情况,虽然子代出生缺陷在轻中度和重度畸形精子症组未见明显增加,但由于病例数较少,仅轻中度畸形精子症组发现1例多指畸形,故未进行统计学分析。因此,仍需要进一步扩大样本量继续长期随访畸形精子症患者IUI后子代出生缺陷及生长发育情况,从而更充分的了解畸形精子症对IUI子代的影响。总之,严格按照WHO5标准进行精子形态学分析,不论轻中度或重度畸形精子症对IUI后临床妊娠率、早期流产率、早产率及活产率等均无明显影响。但畸形精子症是否影响IUI后子代出生缺陷及生长发育等仍需进一步研究。
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