微创手术联合药物治疗多囊卵巢综合征伴不孕对卵巢功能及生育能力的影响
文章导读:选取2014年1月至2015年1月92例PCOS伴不孕患者纳入研究对象,采用随机数字表法分为对照组和治疗组各46例。对照组单纯服用达英-35治疗,观察组在对照组的基础上联合采用腹腔镜辅助卵巢打孔术(LOD)。比较两组血清激素水平、血流动力学、生育能力等指标。结果:治疗后3个月经周期,观察组血清FSH、PRL、T、LH 水平明显低于对照组,E2水平明显高于对照组(P<0.05),PI、PSV、EDV均明显低于对照组(P<0.05);随访1年,观察组排卵率、自然妊娠率、足月分娩率均明显高于对照组(95.65% vs. 60.87%,91.3 0% vs. 30.43%,778.57% vs.50.00%)(P<0.05)。 |
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是女性常见的内分泌紊乱性疾病之一,临床主要病理特征为高雄激素血症、慢性无排卵及卵巢多囊样改变。PCOS患者不孕的发生率约为30%~40%。PCOS导致不孕的发病机制与高雄激血症抑制卵泡成熟、导致卵巢排卵障碍有关,临床常用达英-35、去氧孕烯炔雌醇片等药物治疗调整月经周期,诱发排卵。但单纯药物治疗效果不佳,且易引起胎儿畸形。腹腔镜辅助卵巢打孔术(laparoscopic ovarian drilling, LOD)是一种微创技术,具有创伤小、操作简便、恢复快的特点,有助于纠正内分泌紊乱、促进排卵和妊娠。国内外学者多从治疗有效性与安全性进行比较研究,本文采取随机对照研究的方法,探讨LOD联合达英-35治疗对多囊卵巢综合征合并不孕患者卵巢功能、基质血流及生育能力的影响。
1 对象与方法
1.1 一般对象
随机选取2014年1月至2015年1月住院治疗的92例PCOS伴不孕患者为研究对象,采用随机数字表法分为对照组和治疗组各46例。对照组:年龄24~40岁,平均(32.69±4.27)岁;PCOS病程2~14年,平均(4.28±1.3 7)年;平均BMI指数(27.25±1.3 5)kg/m2;平均不孕时间(4.28±1.4 5)年。观察组:年龄24~41 岁,平均(33.05±4.26)岁;PCOS病程2~13年,平均(4.06±1.2 5)年;平均BMI 指数(27.34±1.63)kg/m2;平均不孕时间(5.24±2.52)年。两组患者年龄、病程、BMI指数、不孕时间等资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 纳入标准与排除标准
纳入标准:(1)均符合鹿特丹《2003年多囊卵巢综合征诊断标准》:月经稀发或无排卵,有多毛、痤疮、肥胖、雄激素升高等高雄激素血症,超声提示同一个切面上直径2~9 mm的卵泡数≥10个;(2)年龄24~40岁;(3)不孕症指夫妇同居1年、男方各方面正常、在未采取避孕措施的情况下发生的不孕;(4)经医院伦理委员会批准,所有患者均被告知研究事项后签署知情同意书。排除标准:(1)排除先天性肾上腺皮质增生者;(2)雄激素分泌性肿瘤者;(3)库欣综合征者。
1.3 治疗
对照组:单纯服用西药达英-35(拜耳医药保健有限公司广州分公司,国药准字J20100003;规格0.035mg×21s)治疗,于行经第5d,每天口服达英-35 1片,连续服用21d。共治疗3个月经周期。观察组:采用腹腔镜辅助卵巢打孔术(LOD)联合达英-35口服治疗。达英-35服用方法同对照组。月经周期的第5d,取膀胱截石位,全身麻醉显效后,于脐上缘作1.0cm纵行切口,建立CO2人工气腹,放置镜体,于下腹左右两侧各做1.0cm切口,缓慢置于德国STORZ腹腔镜。腹腔镜直视下全面探查盆腔及生殖系统组织器官情况,明确卵巢的多囊性病变及卵泡数量及大小,评估PCOS病情的严重程度,固定卵巢后,在卵巢表面用单极电凝针打直径约2~4mm、深度约5~6mm的小孔,卵巢打孔数量一般为4~6个。打孔完成后腹腔镜下继续探查双侧输卵管是否畅通,并就检查情况给予相应的治疗。术后给予抗生素抗感染治疗3~5d,以预防盆腔粘连等并发症。
1.4 观察指标
卵巢功能:治疗前、治疗3个月经周期后,于月经第2d采集空腹外周静脉血4mL,3000r/min离心10min(离心半径3cm)取血清,采用贝克曼库尔特UniCel DxI800全自动化学发光免疫分析仪检测卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、垂体泌乳素(PRL)、睾酮(T)、黄体生成素(LH)的水平,试剂均为原装配套试剂和定标液。检测方法:免疫发光法。基质血流: 治疗前、治疗3个月经周期后,采用TOSHIBA aplio彩色多普勒超声诊断仪检测搏动指数(PI)、基质血流收缩期峰速(PSV)、舒张期最低血流(EDV)等指标。生育功能: 治疗3个月经周期后,分别于月经周期第10~16d动态监测卵泡发育及排卵情况。若卵泡直径<10mm,隔2d监测1次;<15mm,隔日监测1次;≥15mm,则每天监测1次,至卵泡直径达到18~20mm时肌肉注射绒毛膜促性腺激素(HCG)5000~10000U促进排卵,并指导患者适时同房。排卵率=有排卵周期数/观察周期数×100%,多卵泡发育者有1个以上卵泡排卵时按有排卵计,不计算该周期发生卵泡未破裂黄素化综合征者。随访1 年,比较两组患者排卵率、自然妊娠率及妊娠结局(包括流产、早产、足月分娩)。
1.5 统计学处理
采用SPSS20.0软件进行统计学分析,卵巢功能、超声指标等计量资料用(x±s)表示,采用t检验,生育功能等计量资料用表示,行χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血清性激素
治疗前,两组患者FSH等激素水平比较无统计学意义(P>0.05);治疗后3个月经周期,两组患者均明显改善,观察组血清FSH、PRL、T、LH 水平明显低于对照组,E2水平明显高于对照组(P<0.05)。
2.2 基质血流
治疗前,两组PI、PSV、EDV比较无统计学意义(P>0.05);治疗后3个月经周期,两组卵巢基质血流均明显改善,观察组PI、PSV、EDV均明显低于对照组(P<0.05)。
2.3 排卵及妊娠情况
随访1年,观察组排卵率、自然妊娠率、足月分娩率均明显高于对照组(P<0.05),两组流产率、早产率比较差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
PCOS表现为月经稀发、闭经及高雄激素血症,其中高雄激抑制卵泡生长、发育及成熟过程,导致卵巢排卵障碍,形成特征性的多囊卵巢形态。由于卵泡发育异常、排卵障碍,PCOS患者没有成熟的卵子排出是引起不孕的根本原因。研究表明,PCOS患者存在不同程度的生殖轴分泌功能障碍,卵巢功能缺失是导致PCOS患者不孕的独立危险因素。激素治疗的目的是针对PCOS合并不孕患者的高水平T及LH而进行。达英-35是第三代口服避孕药,其主要成分是醋酸环丙孕酮及炔雌醇,通过减少卵巢雄激素的释放,降低T及LH水平来诱发排卵。LOD是治疗PCOS的一项微创技术,作用机制为使用单极电凝针在卵巢表面打孔,通过物理机械作用使卵泡膜破裂,卵泡液释放及成熟卵子的排出。由于卵泡膜细胞能合成释放雄激素,LOD术直接破坏了卵泡膜细胞,减少了雄激素的释放,进而降低T水平,减少对卵泡的抑制及对FSH的负反馈作用,有效促进卵泡成熟。郭秋琼等对46例诊断为PCOS合并不孕症的患者行LOD治疗,结果显示术后血清中FSH水平明显升高,LH、T及LH/FSH水平明显下降。本文研究结果也支持这一观点,提示微创术联合药物治疗能改善PCOS合并不孕症患者的卵巢功能。PI、PSV、EDV均是卵巢基质血流与卵巢储备功能的有效指标,卵巢作为一个动态内分泌器官,随着激素水平的变化血流动力学也发生着周期性的改变,相关研究表明,卵巢基质血流正相关于内分泌激素水平,利用阴道超声可以准确观察到卵巢基质血流的变化。本文研究中,观察组PI、PSV、EDV均明显低于对照组,国内外学者也有类似的文献报道,提示LOD术后卵巢体积缩小,卵巢表面张力下降,能促进卵巢的血流动力学改善,恢复卵巢的正常功能。高丽华等认为LOD结合克罗米酚(CC)+人绒毛膜促性腺素(HCG)具有创伤小、恢复快、妊娠率高、流产率低的特点,是治疗难治性PCOS不孕患者的有效方法。国内外有学者研究认为,采用达英-35治疗PCOS合并不孕并不能显著恢复卵巢的排卵功能,还存在继发并加剧生殖轴分泌功能障碍的风险,妊娠率较低,生长影响妊娠结局。LOD有利于调节PCOS患者的内分泌功能,促进自然排卵。刘小乐等认为为药物诱导排卵失败的PCOS不孕症患者提供了新的治疗途径,对48例PCOS不孕症患者实施腹腔镜下卵巢电凝打孔术治疗后,月经情况明显改善,术后排卵率为87.5%,术后累积妊娠率66.22%。由于术后卵巢的排卵功能恢复,性激素水平趋于平衡,有利于妊娠后胚胎的良好发育,进而改善妊娠结局。通过1年时间的随访,观察组排卵率、自然妊娠率及足月分娩率均显著高于对照组,与郭政等文献报道基本相似。本文研究表明,腹腔镜微创手术联合达英-35治疗有助于改善PCOS合并不孕患者血清激素水平和血流动力,促进排卵及自然妊娠。本文研究的局限性在于缺乏对激素水平、血流动力学的动态观察,且未对不良反应进行比较,可能会对结论造成偏倚,有待于今后扩大样本作进一步研究。
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