疤痕子宫再妊娠阴道分娩的可行性分析
文章导读:回顾性分析我院2015年1月至2016年6月收治的疤痕子宫再妊娠分娩的110例产妇的病案资料,作为观察组,选取同期无疤痕子宫阴道分娩产妇40例作为对照组,对二者分娩结局进行对比研究。结果:两组阴道分娩产妇在出血量、产程时间、新生儿评分、住院天数等指标比较差异无统计学意义(P>0.05);择期剖宫产出血量、住院天数明显高于阴道分娩(P<0.05);疤痕子宫阴道试产成功和失败的比较,孕周、分娩次数、新生儿体重、出血量差异显著(P<0.05)。 |
剖宫产是处理高危妊娠和异常分娩、挽救母儿生命的重要手段。随着剖宫产技术的进步,剖宫产手术的安全性得到了广泛认可,加上医院、患者和其他社会因素的影响,使我国剖宫产率不断上升。近些年国内各区域的平均剖宫产率>40%,部分大中城市已超过70%,为世界上剖宫产率最高的国家,远远高于世卫组织对剖宫产率设定的警戒值15%。随着我国计划生育政策调整为全面放开二胎,生育二胎的夫妇会大幅增加,导致疤痕子宫再妊娠的数量急增,所以对疤痕子宫孕妇再分娩选择何种分娩方式成为产科医生关注的重点。为探讨疤痕子宫孕妇阴道分娩的可行性,选取我院近1年半以来收治的110例疤痕子宫产妇进行回顾性分析和总结,以期为临床提供参考,提高产科质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院产科2015年1月至2016年6月收治的疤痕子宫孕妇110例,分为三组:择期剖宫产组(elective repeat cesarean delivery,ERCD) 50例、阴道分娩组(vaginal birth after cesarean,VBAC )36例、阴道试产(trial of labor after cesarean, TOLAC)失败组24例;年龄21~45岁,平均(23.5±5.2)岁;孕周35~41周,平均(38.5±1.5 )周;孕次2~6次,产次1~3次;此次妊娠距上次手术时间13个月~13年,<2年9例,2~10年90例,>10年11例。选取标准:(1)疤痕子宫系由剖宫产形成;(2)均为单活胎足月妊娠;(3)有1次剖宫产史;(4)术式均为子宫下段横切口、术后切口无感染;(5)无妊娠并发症和内外科并发症的健康待产妇。另选取同期单活胎足月妊娠、无进腹手术史、无妊娠并发症和内外科并发症、无疤痕子宫阴道分娩的健康产妇40例作为对照组,年龄20~43岁,平均(24.5±3.2)岁;孕周37~41周,平均(38.2±1.4 )周;孕次1~5次,产次1~3次。两组产妇在年龄、体重、孕周等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
阴道试产指征:(1)有一次剖宫产史;(2)术式为子宫下段横切口,术后无感染,切口愈合良好,无术后并发症;(3)本次妊娠距上次剖宫产时间≥2年; (4) 医疗机构具备紧急实施剖宫产手术,一旦出现异常,应立即进行手术,并保证30min内完成;(5)子宫疤痕厚度≥3mm,且回声连续均匀,无疤痕缺陷;(6)孕妇同意试产,告知风险后,签署协议;(7)无剖宫产手术的指征。对疤痕子宫产妇进行分娩评估,对符合上述阴道分娩条件且愿意进行阴道分娩的产妇进行阴道试产,其余的行择期剖宫产。观察指标:观察各组产妇的分娩结局,对两组经阴道分娩的产妇、ERCD和VBAC组,TOLAC失败中转剖宫产的产妇在产时出血量、住院时间、新生儿Apgar评分、产褥病率等指标进行比较。
1.3 统计处理
采用Spass19.0软件进行统计分析,计量数据以(x±s)表示,计量资料的比较采用t检验,计数资料的比较采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
观察组110例中阴道试产60例,试产成功36例,占60%,试产失败行急诊剖宫产24例。试产失败的原因为9例试产中无法忍受疼痛主动要求剖宫产,宫缩乏力3例,头盆不称3例,胎儿窘迫2例,产前出血2例,脐带绕颈2例,胎头下降停滞3例。
2.1 VBAC组和正常阴道分娩组结局的比较
两组阴道分娩产妇在住院时间、产程时间、产时出血量、新生儿Apgar评分等方面差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 ERCD和VBAC的比较
ERCD组在出血量、住院天数方面明显高于VBAC组,差异有统计学意义(P<0.05),产褥病率、新生儿评分差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3 VBAC和TOLAC失败的比较
两组孕妇的产褥病率、疤痕厚度差异无统计学意义(P>0.05),分娩次数、新生儿体重、出血量、孕周方面差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
3.1 VBAC和ERCD利弊分析
疤痕子宫产妇再次分娩有两种方式,一是阴道分娩,二是择期剖宫产。本研究结果显示VBAC和ERCD相比具有出血量少、住院时间短、住院费用省等优点,和无疤痕子宫产妇阴道分娩比较差异不大(P>0.05)。有研究表明VBAC产褥病率明显低于ERCD。本研究中VBAC和ERCD比较无统计学意义,这可能与本研究纳入的病例数少有关。国外有研究显示,阴道分娩再次妊娠时胎盘植入及前置胎盘的风险较剖宫产低。阴道分娩最大的风险是子宫破裂,虽然很少发生,国外有报道疤痕子宫再次妊娠子宫破裂的发生率不超过1%,国内也有文献报道疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩产妇的子宫破裂发生率在 0%~1.1 %,但一旦发生,很可能会危及母婴的生命安全。如能及时发现并进行急诊手术,在30min内结束分娩,母婴结局较好。择期剖宫产可减少子宫破裂发生率,可降低新生儿缺氧、缺血性脑病的发生,从而在一定程度上可降低新生儿的死亡率。但剖宫产后恢复时间长,容易引发静脉血栓,损伤周围脏器,新生儿未经过产道挤压新生儿肺透明膜病等呼吸系统疾病风险增加。多次剖宫产引发的远期并发症为盆腔子宫内膜异位症、慢性盆腔痛、盆腔肠粘连、不孕不育等,有的甚至会因出现产时大出血被迫切除子宫。阴道试产失败,子宫破裂的风险和并发症发病率会大大增加。Landon研究显示:疤痕子宫再次分娩的患者, VBAC子宫破裂率和不全子宫破裂率为0.1%,ERCD分别为0%和0.5%,试产失败分别为2.3 %和2.1 %。其并发症发生率,VBAC最低(2.4 %),ERCD位于其次(3.6%),阴道试产失败后急诊剖宫产的最高(14.1%)。通过比较可以看出,如能成功进行阴道分娩,无疑是疤痕子宫再妊娠分娩方式的最佳选择。
3.2 疤痕子宫阴道分娩方式的选择
现阶段医疗技术的快速发展和护理技术的进一步完善,子宫切口的愈合程度日趋改善,加上阴道试产过程中各种监护手段的运用,大大提高了疤痕子宫产妇阴道试产的安全系数。随着对剖宫产再妊娠分娩研究的进一步深入,更多的学者倾向于阴道试产。2010年ACOG在剖宫产后再妊娠阴道分娩指南中提出TOLAC成功率在60%~80%,国内近几年也有多处文献报道,疤痕子宫再次妊娠产妇TOLAC成功率在79%以上。本研究结果显示,阴道试产的孕妇中,阴道分娩成功率60%,试产失败转急诊剖宫产手术的24例,其中9例试产中因缺乏信心、无法忍受疼痛要求剖宫产。所有产妇预后均良好,说明疤痕子宫阴道分娩具有一定的可行性和安全性。选择阴道试产,关键是提高阴道试产成功率,这就要求产科医生严格掌握阴道分娩的适应症,对疤痕子宫产妇能否阴道分娩作出较准确的预测。如果能建立一套预测系统,对疤痕子宫产妇在产前进行风险预测,选择最适合阴道试产的人群,鼓励他们进行阴道分娩,可降低阴道试产失败的风险,这无疑对疤痕子宫产妇来讲是一个福音。在这个领域国外研究较早,创建了许多评分系统,如Flamm 评分系统、Gonen公式、Smith公式和 Grobman公式等。通过本研究可以看出,有无阴道分娩史、孕周、新生儿体重等因素都会对阴道试产能否成功产生重要影响。国内外也有多项研究证实孕妇的年龄、新生儿出生时体重、有无阴道分娩史、孕妇分娩前体重等因素会对分娩结局产生重要的影响。
3.3 提高阴道分娩质量,降低剖宫产率
对符合阴道试产条件且评分较高的产妇,经阴分娩虽然是安全可靠的,但疤痕子宫与正常子宫相比,毕竟是病理状态,同正常女性子宫相比,疤痕子宫发生破裂的几率更高,会对母婴健康及生命安全造成严重威胁。医务人员应对疤痕子宫产妇阴道分娩持积极、严谨的态度,产前应完善各项检查,了解上次剖宫产术式、孕妇体重、有无阴道分娩史、胎儿大小、孕周、疤痕的愈合、宫颈口扩张、剖宫产次数等情况,然后对孕妇能否阴道分娩进行评估。对符合阴道分娩条件的产妇,让他们了解疤痕子宫是可以经阴分娩的,且成功率较高,鼓励他们阴道试产,让他们树立阴道分娩的信心和勇气,这样可以在某种程度上降低剖宫产率。试产前应向产妇及家属说明在试产过程中可能发生的各种风险和意外,经患方同意后签署阴道分娩协议。进入产程后,应全程进行胎心监护,严密观察产程进展,若出现异常,应查明原因,及时进行处理,尽量缩短第二产程。如出现宫缩乏力,应小剂量缩宫素静滴加强宫缩,但宫缩不应过强,以防子宫破裂。如出现胎心异常,应考虑子宫破裂可能,如出现胎儿窘迫等异常情况,应立即施行紧急剖宫产术。综上所述,瘢痕子宫不是剖宫产手术的绝对指征,疤痕子宫阴道分娩和再次剖宫产相比利多弊少,只要严格掌握阴道分娩的适应症,由有经验的医师进行严密监护,大多数的疤痕子宫孕妇可以成功阴道分娩。
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