卵泡输出率、窦卵泡计数结合年龄评估卵巢反应性及预测体外受精临床结局的研究
文章导读:选择2014年6月至2016年6月连云港市妇幼保健院生殖中心行体外受精-胚胎移植的不孕症妇女,选择长方案促排卵治疗,共纳入197个治疗周期,新鲜周期获得治疗结局159个周期,分三个年龄组、三个AFC组,三个FORT组,分别比较临床资料、促排卵资料、实验室和临床结局等指标,评价年龄、AFC、FORT三个指标与卵巢反应及治疗结局的相关性以及三个指标之间的相关性分析。结果: 妊娠组与非妊娠组比较,妊娠组的FORT、受精率、优质胚胎率均较非妊娠组高,差异具有统计学意义。随着年龄增加,Gn用量增加,注射人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin,HCG)日当天雌二醇(estradiol,E2)、获卵数、受精率、优质胚胎率、临床妊娠率及种植率均降低,差异具有统计学意义,但FORT在三种年龄段内无差异。三个不同AFC组相比较,随着AFC的增加,获卵数增加,实验室及临床结局指标无统计学差异。高、中、低FORT组比较,HCG日E2在高FORT 组中最高,在低FORT 组中最低。获卵数、优胚率、临床妊娠率、胚胎种植率在低、中、高三组间逐步升高,差异有统计学意义。FORT、AFC、年龄三者之间无相关性。 |
实施辅助生育技术过程中,选择控制性超排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)方案是影响治疗结局的重要环节之一。方案的恰当和药量的适当可避免卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)或造成低反应而取消治疗周期,减少患者的损失。随着实验室技术水平的日益提高,启动治疗前准确评估卵巢储备功能,预测卵巢反应性,确定所需目标卵子数目,有助于临床医生制定个体化治疗方案。因此探寻评估卵巢储备功能的理想指标一直是生殖医学研究的重点之一。目前评价卵巢储备功能的常用指标有:窦状卵泡计数(antral follicular count,AFC)、年龄、基础卵泡刺激素(bFSH)水平、血清抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone,AMH)等。然而,卵巢对外源性促性腺激素(Gn)的反应性和卵巢储备功能的预测结果并不一致。治疗中发现卵巢功能类似的患者使用相同的超促排方案和Gn剂量卵巢反应却差异明显。Genro等提出卵泡输出率(follicular output rate,FORT)即HCG日16~22mm卵泡个数/降调后FSH日2~8mm窦卵泡数×100%来反映卵巢的反应性,其研究发现在体外受精治疗中FORT与女性年龄、体重指数(BMI)、基础E2、FSH值无关,是观察卵巢反应的新的客观指标。因此,FORT可能是评价卵巢潜能的异质性的更优、更客观的指标。本研究通过分析比较体外受精治疗周期中患者FORT、AFC结合年龄三个卵巢储备功能评估指标与卵巢反应性的关系及对卵巢反应性的预测效能,在进一步提高预测卵巢反应准确性同时,提高IVF-ET的临床妊娠率。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选择2014年6月至2016年6月连云港市妇幼保健院生殖中心行体外受精-胚胎移植的不孕症妇女,共纳入198个治疗周期,其中1例未获卵排除分析,6例无可移植胚胎,32例因内膜、孕酮异常升高、OHSS倾向等原因取消新鲜周期移植,因此纳入妊娠结局相关分析共159例。纳入标准:(1)采用黄体期长方案第一次IVF-ET治疗的患者;(2)体重指数位于18~28 kg/m2;(3)既往无卵巢手术史、B超检查双侧卵巢外观正常,无子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征病史;(4)无影响卵巢功能的内分泌疾病;(5)男方精液检查正常或轻度弱精。排除标准:(1)IVF-ET治疗第二周期及以上患者;(2)合并甲状腺功能异常,肾上腺皮质功能异常等内分泌疾病患者;(3)男方严重少弱精症;(4)不孕因素为免疫性不孕和不明原因不孕者。
1.2 研究分组
按年龄大小分低、中、高三组(<30岁,30~38岁,>38岁);按AFC多少分低、中、高三组(<6个,6~15个,>15个);按FORT值大小分低、中、高三组(<42%,42%~58%,>58%)。
1.3 监测指标
FORT(HCG日16~22mm卵泡个数/降调后FSH日直径2~8mm卵泡数×100%)、AFC 、基础FSH、E2值、获卵数、受精率、优质胚胎率、临床妊娠率。
1.4 IVF-ET程序
纳入研究的体外受精-胚胎移植患者均采用短效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)+重组卵泡刺激素(rFSH,果纳芬,Serono,瑞士)/尿促性腺激素(HMG,丽珠制药)+hCG (Serono,瑞士)黄体期长方案。控制性超促排卵程序、黄体支持及妊娠判断均按本中心技术操作常规进行。
1.5 资料收集及观察指标测定
治疗周期中收集以下资料:患者年龄、体质量指数(BMI)、不孕年限、AFC、基础FSH、E2、Gn刺激天数及使用总量、获卵数、受精率、优质胚胎率、移植胚胎数、临床妊娠率等。月经周期第2、3d抽取静脉血测定E2、bFSH,并行阴道B超检查记录基础AFC。阴道B超固定由2名具有临床经验的生殖医学专业医生操作并重复2次,每次检查结果的均数作为AFC的数值。FSH启动日阴超计数直径2~8mm卵泡数,HCG治疗日阴道B超计数排卵前卵泡数,计算出FORT。
1.6 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行数据分析:(1)描述统计一般资料及临床结局;(2)获卵数与各预测指标,年龄与各预测指标,FORT与各预测指标、AFC与各预测指标之间行相关性分析;(3)分别根据年龄、AFC、FORT各分三组,单因素方差分析各组间的均数比较,当P<0.05时,进一步行组间的两两比较;(4)率的比较采用χ2检验。
2 结果
2.1 妊娠组与非妊娠组FORT、年龄、AFC、临床特征及妊娠结局比较
FORT 在妊娠组与非妊娠组中结果有统计学差异;年龄、不孕年限、体质指数(BMI)、基础FSH、基础E2、AFC、Gn 天数、Gn 总量、HCG日E2两组间无统计学差异;妊娠组的获卵数、受精率(2PN)、优质胚胎率显著高于非妊娠组。
2.2 不同年龄组患者临床特征、促排卵资料、实验室资料及治疗结局的比较
分别统计比较<30岁、30~38岁、>38岁三个年龄阶段的临床、实验室数据及妊娠结局,不孕年限、体质指数(BMI)、基础E2、Gn 天数、移植胚胎数无统计学差异。随着年龄的增长,AFC减少,Gn总量增加,HCG日E2水平下降,获卵数、受精率、临床妊娠率及胚胎种植率均降低,差异具有统计学意义(P<0.05)。三组间FORT无差异(P>0.05)。
2.3 不同AFC组患者临床特征、促排卵资料、实验室资料及治疗结局的比较
分别统计比较AFC<6,6~15,>15三组间临床实验室数据及妊娠结局,HCG日E2水平下降,获卵数随着AFC的增加相应增加,差异具有统计学意义(P<0.05)。其他指标均无差异。
2.4 不同FORT组患者临床特征、促排卵资料、实验室资料及治疗结局的比较
比较高中低FORT组间的资料,发现三组的年龄、不孕年限、AFC、BMI、基础FSH、基础E2间无统计学差异。注射HCG日E2在高FORT组中最高,在低FORT组中最低,获卵数、优质胚胎率在低、中、高三组间逐步升高,差异有统计学意义。胚胎种植率及临床妊娠率在高FORT组中最高,在三组间有统计学差异。
2.5 FORT与AFC、年龄之间的相关性分析
对可能影响FORT的AFC、年龄行单因素Spearman相关性分析,结果显示:FORT 与年龄AFC不存在显著相关性。
3 讨论
3.1 各单一因素对卵巢反应性与妊娠结局的预测作用
本研究通过分析159例体外受精的患者根据不同年龄、不同AFC、不同FORT分别统计分析临床实验室数据及妊娠结局指标分析评价三种指标与卵巢反应性及妊娠结局的相关性。随着年龄的增加,获卵数、受精率、优质胚胎率、妊娠率均呈下降趋势,考虑年龄与卵泡的数量、质量以及妊娠结局均有明显相关性。但FORT无显著差异,如果根据FORT评价卵巢反应性,不同年龄组间无显著差异。同样,随着AFC的增加,获卵数、受精率、优质胚胎率、妊娠率均呈上升趋势,FORT仍无显著差异。既往的研究以及临床治疗中,我们多用年龄、AFC、bFSH、AMH等指标来预测卵巢的反应性并作为制定临床促排卵方案及Gn剂量的依据。窦卵泡数量和卵母细胞质量随年龄增长而下降。Flemin等研究发现,25~40岁阶段,随着年龄的增加获卵数逐渐降低。但在临床治疗中我们发现卵巢年龄与实际年龄存在不一致现象,年轻不孕症患者中卵巢储备功能降低者并不少见,同龄女性中因盆腔手术、内分泌疾病、遗传因素等导致卵巢功能存在极大的个体差异。因此,单纯用年龄来评价卵巢反应性存在局限性。AFC是临床上另一容易获得的指标,在卵巢低反应的博洛尼亚标准中, 窦卵泡数<5~7个被列为诊断条件之一。Hendriks等同样认为,AFC是评价卵巢储备的最佳单一指标。林文琴等研究同样认为AFC是预测卵巢低反应的较好指标。但AFC测量标准化欠佳,不同医师的测量平面、操作方法、计数仔细程度都可能影响准确性,所以本研究中固定选用两位医生进行AFC测量,尽可能减少误差。本研究的结果显示,AFC在高FORT组最低,在低FORT组最高,因此高龄患者卵巢低反应并非卵巢对FSH反应性降低,卵泡池的消耗可能为主要原因。因此,单一的AFC指标评价卵巢反应性也有一定的局限性。AMH是近期应用较多的指标之一,并作了大量相关研究。AMH由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌。随着卵巢功能的减退,AMH水平逐渐下降。ELgindy等研究认为,对于卵巢反应性的预测,血清AMH水平有与AFC相似的预测价值。 Broer等亦研究发现AMH和AFC具有相同的检验能力。但AMH的检测方法及检测试剂不统一,检验结果不稳定,目前AMH的高低界值也未统一,因此也存在局限性。Genro于2011年最早提出FORT的概念。邢俊等研究认为FORT是研究卵巢反应性的有力工具,高FORT 组将具有更好的妊娠结局。Genrol等通过研究得出结论:FORT能够有效地评价卵巢的反应性,且不受患者年龄、体重指数及基础FSH水平等影响;FORT与AMH水平呈负相关。Rehman等认为,FORT可以预测ICSI的治疗结局。本研究中高FORT组的优质胚胎率、临床妊娠率及胚胎种植率均较低FORT组高,差异有统计学意义,与之前的研究结果具有一致性。本研究还发现,FORT不受如年龄、AFC影响,具有独立性,与其他指标联合评价卵巢反应及治疗结局无重复性且更具客观性。
3.2 年龄、AFC与FORT的相关性及三者联合在IVF-ET治疗中的应用
因为单个指标对卵巢反应及治疗结局的预测具有不同方面的局限性,因此多个指标联合评价卵巢反应可以提高预测效能。既往曾有多项研究联合不同的指标评价卵巢反应作出了评价。何于夏等认为联合AFC、血清AMH水平、血清FSH水平能提高预测卵巢低反应的效能,并不提高对卵巢高反应的预测能力。刘继龙等研究认为超声技术结合卵泡刺激激素水平能更好地预测卵巢的储备功能。本研究旨在联合年龄、AFC与FORT在IVF治疗中对卵巢功能的评价以及对治疗结局的预测作用。研究结果表明年龄、AFC与FORT三者无相关性,为三个独立的评价指标,联合评价无重复及叠加性。Hull等认为随年龄增长,卵子染色体异常比例增加、卵子中线粒体数目减少、颗粒细胞凋亡增加以及卵胞浆ATP含量下降导致获卵数逐渐减少,卵子、胚胎质量下降,胚胎种植率及临床妊娠率逐渐下降。所以年龄与获卵数、卵子质量及妊娠结局均具有相关性。Bancsi以及Barreto等的研究结果表明,随着AFC的增加,获卵数相应增加,但受精率、优质胚胎率、临床妊娠率均无明显增加,说明AFC主要影响卵子数量,与卵子质量及治疗结局无明显相关性。陈士岭等通过研究认为,AFC决定卵子数量,而年龄决定卵子数量和质量。年龄结合基础AFC评估卵巢储备功能从而预测卵巢反应性在生殖医学工作中有重要价值。而FORT能够反映成熟卵泡数即可利用卵泡数占基础窦卵泡的比例,客观的评价了卵巢对促排卵治疗的反应性而与不受其他常规的卵巢储备评价指标的影响,本研究发现高龄不孕症患者AFC减少但FORT并未降低,说明其卵巢对Gn的反应性并未降低,获卵数减少是因为卵泡池的耗竭,为生殖医生评价卵巢反应提供了新的视角。综上所述,联合年龄、AFC、FORT三种指标可以综合预测卵子的数量、质量、卵巢的反应性以及治疗结局,为体外受精治疗选择促排卵方案提供可靠依据,获得较理想的目标卵子数,又能减少OHSS等并发症的发生。
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