腹腔镜下精索静脉高位结扎术联合自拟中药汤剂治疗原发性精索静脉曲张并发不育症的效果观察
文章导读:选取我院泌尿外科于2014年2月至2016年7月期间收治的精索静脉曲张并发不育症患者60例,按照随机、平等的分配原则分成三组,A组采用中药汤剂以及精索静脉高位结扎术联合治疗,B组仅行精索静脉高位结扎术,C组单纯服用中药汤剂,分析与比较三组的改善精液质量总有效率和精液参数变化。结果:(1)经过3个月的治疗后,A组患者精液质量改善的总有效率为95.2%,B组的为68.0%,C组的为71.4%。(2)在a级和(a+b)级精子、精子存活率、精子密度比例方面,A组治疗后第3个月提高得十分明显(P<0.01);在检测a级精子、精子存活率、精子密度比例方面的结果,C组治疗后第3个月比治疗前良好(P<0.05);B组无明显改变。 |
男性中最常见的生殖泌尿系统病是精索静脉曲张(varicocele,VC),多见于青壮年时期,同时,精索静脉曲张容易导致男性不育。在男性人群中,发生精索静脉曲张的人大约占10%~15%,在医院因精索静脉曲张而导致不育前来就诊的约占21%~40%。包绕精索的蔓状静脉丛以及精索静脉发生异常而扩张,从而使血管性精子出现障碍,称为精索静脉曲张。精索静脉曲张易发生在双侧的概率约为40%左右,且发生在左侧最为常见。国外有研究报道,精索静脉高位结扎术对于治疗精索静脉曲张以及其导致的不育症有着奇效,可以提高受孕率以及改善精液质量;而对于少弱精症的男性来说,治疗时加入中药汤剂有着显著的疗效。我院从2014年2月至2016年7月采用自拟中药汤剂以及腹腔镜下精索静脉高位结扎术联合治疗原发性精索静脉曲张并发不育症,取得良好的效果。详细报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院泌尿外科于2014年2月至2016年7月期间收治的精索静脉曲张并发不育症患者60例,按照随机、平等的分配原则分成三组,其中A组21例,病程2~10(2.7±2.5)年;年龄23~42(29.1±4.8)岁; B超显示精索静脉管径2.3~4.6mm,平均(3.2±0.4)mm;双侧2例,左侧19例;Ⅲ度10例,Ⅱ度9例,Ⅰ度2例。B组25例,病程1~9(2.6±1.8)年;年龄25~40(29.4±5.1)岁; B超显示精索静脉管径2.5~4.1mm,平均(3.0±0.5)mm;双侧4例,左侧21例;Ⅲ度9例,Ⅱ度13例,Ⅰ度3例。C组14例,病程1~9(2.6±1.8)年;年龄21~38(29.2±4.7)岁; B超显示精索静脉管径2.4~4.1mm,平均(2.8±0.4)mm;双侧1例,左侧13例;Ⅲ度5例,Ⅱ度8例,Ⅰ度1例。三组纳入研究的患者均签署知情同意书。各组的一般临床基线特征资料P>0.05,差异无统计学意义,具有可比性。
1.2 病例纳入以及排除标准
纳入标准:(1)依据《泌尿外科学》的标准,精索静脉曲张诊断可分为:①彩色多普勒示静脉扩张、迁曲,以及精索静脉曲张管径超过2mm;(2)精索静脉曲张根据严重的程度可分为:Ⅲ度为曲张的静脉在阴囊的表面即可见,触诊时可触及团状肿块;Ⅱ度为曲张的静脉在正常体位时可触及,但外观与常人无异;Ⅰ度为患者腹压增加及屏气时才可触及曲张静脉,局部触及不到;(3)患者处于站立位时睾丸下垂,阴囊坠痛、胀大,可见曲张的静脉团。排除标准:(1)年龄>45岁或<20岁;(2)配偶患有影响生育疾病者;(3)对研究中用药过敏者;(4)患有严重肝肾功能不全导致对生育有影响者;(5)染色体异常;(6)有不完全性逆行射精或生殖道梗阻;(7)隐睾;(8)有未治愈的生殖系统感染疾病者;(9)性激素水平异常者。不育症诊断标准:(1)配偶生殖功能正常;(2)精液质量异常;(3)夫妻同居1年或以上,有意怀孕,且有正常的性生活,但迟迟未孕。
1.3 方法
精液的采集方式:患者禁欲1周后以手淫的方式收集,在37℃的恒温环境下静置。腹腔镜下精索静脉高位结扎手术方法:首先给予全身麻醉,患者取仰卧位,头低脚高,而后弧形切开约1cm的皮肤于脐下,将气腹针穿入,后接入二氧化碳气腹机,建立起压力为15mmHg的气腹后将气腹针拔出, 分别在左右两侧的麦氏点穿入用于器械操作的10mm和5mm套管,而后置入观察镜,找到位于脐侧韧带外侧股沟管的精索血管,然后在其外侧将侧腹膜切开,精索血管暴露出来后根据搏动、颜色以及外形辨别出具有腹腔镜下厚管壁、可以拨动特点的睾丸动脉,将其推向外侧之后小心地用钛夹夹闭余下的精索血管,用同样的方法处理对侧曲张,最后仔细检查有无静脉遗漏。术后1个月以内禁止手淫和性生活。治疗方法:A组的治疗方法为中药汤剂以及精索静脉高位结扎术联合治疗,患者先在腹腔镜下行手术,2d以后开始服用由我院根据实际情况拟的中药汤剂。方药如下:生山楂20g、复盆子30g、细辛3g、橘核10g、苦参20g、皂角刺10g、莪术10g、三棱10g、赤芍10g、枳壳20g、柴胡10g、生黄芪30g、鳖甲15g和生甘草3g。取水500mL,煎煮两次浓缩为250mL,2次/d,125mL/次,1个疗程为3个月,服用2个疗程;B组的治疗方法为仅行精索静脉高位结扎术,手术后均不服用益肾填精、活血化瘀类的任何药物;C组的治疗方法为单纯服用中药汤剂,方法和方药组成与A组均相同。
1.4 观察指标以及疗效评价
观察指标:治疗前后都需进行血尿常规、肝肾功能、体格检查等相关检查,同时采集患者病史,监测用药安全性。观察指标为:(1)精液检测:其方法同术前检测精液质量的方法,分别在术后第1个月、3个月检测。(3)妊娠情况:治疗后半年随访,对患者妻子的妊娠情况进行观察,尿妊娠试验若呈阳性,再结合B超可临床确定为妊娠。疗效评价:疗效标准根据《不育夫妇诊断手册与标准检查》进行评价:(1)治愈:妻子怀孕;(2)显效:1h精子存活率>60%,患者患的是弱精子症时,检测出精子活动力a级>25%或(a+b)级>50%,患者患的是少精子症时,检测出精子密度>20×106/L;(3)有效:1h精子存活率提升>30%,患者患的是弱精子症时,检测出精子活动力a级>25%或(a+b)级提升>30%,患者患的是少精子症时,检测出精子密度提升>30%;(4)无效:经过治疗精子存活率、密度以及精子活力无变化或提升<30%。
1.5 统计学方法
将我院的60例精索静脉曲张并发不育症患者临床观察所得的数据采用SPSS 13.0软件进行统计与分析,用t检验其计量资料,用秩和检验其等级资料,用χ2 检验其计数资料。P<0.05代表差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组总有效率比较
经过3个月的治疗后,A组患者精液质量改善的总有效率为95.2%,B组的为68.0%,C组的为71.4%。对比三组可发现,A组的总有效率明显比起B、C两组高,P<0.05,差异具有统计学意义。
2.2 三组精液参数变化比较
治疗前后精液量方面的比较P>0.05,无统计学意义。在a级和(a+b)级精子、精子存活率、精子密度比例方面,A组治疗后第3个月提高得十分明显(P<0.01);在检测a级精子、精子存活率、精子密度比例方面的结果,C组治疗后第3个月比治疗前良好(P<0.05);B组无明显改变。在a级和(a+b)级精子、精子存活率比例方面,A组治疗后第3个月比起B、C两组提高得更为明显(P<0.05),尤其是(a+b)级精子比例(P<0.01);在a级和(a+b)级精子、精子存活率、精子密度比例方面,C组治疗后1个月时明显比起A、B两组良好,P<0.05,有统计学意义。
3 讨论
到目前为止,精索静脉曲张导致不育的原因仍未被发现。猜想有以下几个因素:(1)有丰富的交通支存在于双侧睾丸间,因此右侧睾丸的功能受到左侧精索静脉曲张毒素的影响,从而导致精子的发生受到影响;(2)肾静脉血液通过左侧精索返流将5-羟色胺、儿茶酚胺、类固醇等肾脏以及肾上腺的代谢产物带到睾丸,5-羟色胺引起血管收缩,儿茶酚胺引起慢性中毒,类固醇对精子的产生有抑制作用,导致精子脱落过早;(3)睾丸中的血液循环受到血液滞留的影响,因此CO2蓄积于睾丸中会对精子的发生有一定的影响;(4)血液滞留在精索静脉内,局部升高睾丸的温度,导致生精小管变性,从而对精子的发生产生影响。精索静脉曲张患者存在异常的精液参数。精液质量与睾丸萎缩随着精索静脉曲张的加重会逐渐下降,最后影响患者的生育能力,这也是常见的精索静脉曲张造成不育的缘由。临床上精索静脉曲张患者进行精液检查的结果显示,大部分的精索静脉曲张患者均有尖头和未成熟精子量增加、精子活力下降、数量减少的情况出现,严重可出现无精子。根据国内研究统计,接近40%的不育男性本身均患有精索静脉曲张病史,因此,早期手术治疗能够防止超微结构改变的恶性循环和过度增加一氧化碳、消除局部淤积的血液,从而使睾丸和精子的功能恢复正常。WHO进行相关研究,最后得出精索静脉高位结扎术对于精索静脉曲张合并不育症的男性患者提高精液质量以及精子发生率有良好的效果。Orhan等国外著名学者研究报道,大多数患者经过精索静脉高位结扎术治疗后睾丸的功能以及精子的质量均有所改善。近年来,腹腔镜下精索静脉高位结扎术逐渐取代传统治疗精索静脉曲张的方法应用于临床,但此法仍存在不少难点,在男性少弱精子症的方面,中药汤剂治疗有着显著疗效。在中医上,精索静脉曲张属“筋瘤”范畴,以中气不足为总的病因病机,血脉瘀阻为标、肾精亏虚为本,标本因果,导致不育。患者只进行手术治疗,改善血脉瘀阻的情况,但其本却仍未得到根治,中药采用补气填精、益肾化瘀、疏肝通络的方法治本,通过中西医结合治疗,患者的致孕率和精液质量均有明显的改善。我院采用中药汤剂与手术相互结合治疗精索静脉曲张合并不育症患者,采用的中药中含多种微量元素、维生素D、角蛋白、骨胶原等能够增强细胞膜稳定性、缓解二氧化碳蓄积、改善睾丸微循环、提高血红蛋白携氧量以及含量、提高机体免疫力的作用,从而改善精液质量。本研究发现,手术治疗组对精子活力、精子存活率、精子密度的提高无明显的影响,总有效率仅为68.0%;C组(仅中药治疗)虽提高精子活力与存活率,但总有效率也不高,仅为76.6%,其优势为无需手术,风险小;A组(手术中药联合治疗)精子活力以及存活率比起其余两组有明显的提高,尤其是(a+b)级精子比例方面,且总有效率高达95.2%。手术治疗后通过中药的调理,能够使精液质量显著改善。综上所述,腹腔镜下精索静脉高位结扎术联合自拟中药汤剂治疗原发性精索静脉曲张并发不育症患者,能提高精子活力以及存活率,对改善患者的精液质量有显著良好的效果,且预后恢复较快,值得临床推广使用。
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