日本性别认同障碍的发展现状综述
文章导读:性别认同障碍(gender identity disorder,GID),指对于自己的性别认同与生物解剖学上的性别不一致的情况,并且常伴随内心痛苦想要改变生物学上的性别,心理治疗对性别认同障碍的干预,即想要使患者的性别认同与生物性别一致的情况早已被证实无效,性别认同障碍的患者往往会选择荷尔蒙治疗甚至手术来使自己的生物性别与性别认同趋向一致。2013年5月美国《精神疾病诊断及统计手册》第五版(DSM-Ⅴ)将性别认同障碍修改为性别烦恼(gender dysphoria),不再认为性别认同问题是障碍或疾病,承认性别多样性的存在。本文从对日本性别认同障碍患者的一般调查研究数据,包括荷尔蒙疗法及性别转变手术在内的性别认同障碍的治疗以及生殖医疗三个方面来描述日本性别认同障碍目前的发展状况。 |
性别认同障碍(gender identity disorder,GID),也被称为性同一性障碍,易性症等,2013年5月美国出版的《精神疾病诊断及统计手册》第五版(DSM-Ⅴ)把性别认同障碍改为性别苦恼(gender dysphoria),不再认为其是一种障碍,承认性别的多元化存在。性别认同障碍是指自己的性别认同与自己生物解剖学上的性别不一致的情况,甚至想要通过药物和手术来改变生物解剖学上的性别,使其与自己的性别认同一致。GID患者对于自己的生物性别反感,想要成为自己认同的性别并以另一性别的方式生活,对于自己的性别认同与生物上的性别矛盾而感到痛苦,经常会伴随焦虑抑郁等心理问题以及自伤自杀等行为问题。其中生物解剖学上的性别为男性,自己性别认同为女性,想要改变生物性别为女性的被称为Male to Female (MTF);生物解剖学上为女性,自己性别认同为男性,想要改变生物性别为男性的被称为Female to Male(FTM)。对于性别认同障碍的诊断,日本采用ICD-10及DSM-Ⅴ的诊断标准。
1 日本性别认同障碍概论
1.1 人口学统计
2013年,日本全国统计推断GID人数为46000人,日本精神神经学会对2012年末全国18个设施的GID受诊人数统计为14889人,其中,FTM有9610人,MTF有5279人。在欧美地区,据WPATH(The World Professional Association for Transgender Health)2011年的统计,欧美一些国家的调查显示,MTF的盛行率在1∶11900至1∶45000之间,FTM的盛行率在1∶30400至1∶200000之间。日本FTM与MTF之比为2∶1,FTM患者数量较多,在欧美地区则相反。
1.2 性别烦恼开始的年龄
中塚幹也教授对在日本冈山大学医院GID门诊受诊的1167名患者进行调查,对于他们感到性别烦恼开始的年龄,调查结果如下表。到中学为止,约90%的患者已经有性别烦恼。尤其是FTM,在小学入学之前已经70%有性别烦恼。由此看来,性别认同障碍的患者持有性别烦恼开始的比较早,超过一半的患者在小学入学之前就已经意识到自己的性别认同与生物性别不一致情况所带来的烦恼。
1.3 持有性别烦恼的人向周围人坦白和寻求帮助的状况
对于GID患者,即使到中学为止已经有90%有性别困扰,但是对于他们的这种困扰,会有多少人会坦白的说出来,中塚幹也教授的调查显示,儿童时期有75%的人表示绝对不会告诉别人,只有3.1%的人会直接说出来。在对113名GID患者的调查中(其中MTF52名,FTM61名),MTF患者93.5%,FTM患者82.0%表示在小学时期不会说出自己的情况。此研究中MTF相比于FTM有更高比率表示在小学时期不会说出自己的问题,并且更高概率的表示绝对不会说。对于这种情况,中塚幹也教授等人进一步的研究表示,不愿意说的原因有感到羞耻,对父母感到抱歉等,感觉从父亲那里得不到理解的占61.1%,对于朋友说出来会有反作用的占62.9%,觉得从任何人那里都得不到帮助的占61.1%。对MTF 32人的调查中,觉得周围的人没有注意到自己的性别烦恼的占62.5%,其中周围注意到自己有性别烦恼的人给予帮助的比率占66.7%。但是59.4%的成年GID患者后悔自己在童年的时候没有告诉周围人自己的苦恼。可见在儿童及青少年时期对于有性别烦恼的人来说,向周围人坦白他们的困扰并且寻求帮助的比例非常小。中塚幹也教授对47名GID患者进行调查,对于小学生时期想要从谁那里得到帮助的回答中,占最多比例的是母亲,约占70%,其次是从教员那里得到帮助,约占60%,父亲约占47%,朋友约占28%。尽管他们认为没有人可以理解他们,但是他们想从家人朋友老师那里获得心理支持与理解,以及得到关于自身性别认同障碍的有用信息。
1.4 性别烦恼者伴随的心理及行为问题
性别认同的困扰会给当事者带来一些心理困扰以及问题,并且影响其外在的行为表现。小学生时期,自身对于性别烦恼的理解程度的调查显示,90%的GID患者对于自身的状况不能理解,比如不知道自己为什么会这样,不知道这是性别认同障碍等,能够理解自己的占12.8%,而能够理解自己并且知道自身是性别认同障碍的仅占6.4%。
可见伴随焦虑感、不明白自己的状况以及觉得别人理解不了自己,同时伴随自杀意念的情况占很高比率。行为表现方面,自杀、自伤、自杀未遂,不去学校以及伴有精神心理问题等概率较高。尤其是自杀的想法,存在两个高峰期,第一高峰期是青春期时,第二性征的发育,让GID患者本人更加厌恶自己的身体,性别烦恼加重,同时恋爱问题等的出现加重自杀倾向;第二阶段是从学校毕业进入社会时,这个时期面临的就业,社会适应,家庭婚姻等问题会增加自杀的概率。
2 性别认同障碍的治疗
对于性别烦恼患者,依靠心理疗法来改变其性别认同早已被证明是无效的。心理治疗的目的在于给予患者心理支持,帮助其接受自己,更好的探索适合于自己的性别角色,以及帮助其得到家庭友人的支持与理解,更好的适应社会等。GID患者一般会寻求荷尔蒙疗法和手术疗法来使自己的身体特征更加接近于自己的性别认同。对于性别认同障碍患者的治疗,包括对于未成年人的可逆的治疗,荷尔蒙疗法以及手术治疗。不是每个患者都需要经历这些全部的治疗,根据不同国家地区以及个人的情况而定。实施治疗一般需要精神科、妇产科、泌尿科以及整形外科的合作,必要的时候还会需要儿童科以及其他部门的合作。精神科负责诊断,以及其他精神合并症的诊疗,妇产科与泌尿科负责荷尔蒙的处方,整形外科及泌尿科负责生殖腺的手术。除此之外,MTF患者可能会需要嗓音手术、脱毛、面部及身体女性化的整形手术等。
2.1 荷尔蒙治疗
荷尔蒙治疗一般情况下是MTF使用女性荷尔蒙药物,FTM使用雄性激素药物,有不同种类的荷尔蒙药剂以及不同的使用方式,例如口服、注射、贴剂等。荷尔蒙治疗前需要一系列的身体检查以避免并发症和副作用,并需要达到本国相关法律法规的要求,同时治疗开始前要知道治疗后的作用,效果,局限以及副作用等。
GID患者希望荷尔蒙治疗到开始的年纪在青春期即第二性征发育时,其中MTF患者希望年龄更早一点。第二性征发育时使用荷尔蒙疗法会抑制第二性征的发育,减少第二性征发育带来的痛苦,会使自己的身体特征更加接近于性别认同的身体特征,对于未来的生活幸福度有所提高。
2.1.1 成年人的荷尔蒙治疗 对于成年人的荷尔蒙治疗,值得强调的是,MTF当事者在进行荷尔蒙治疗后,精子减少,睾丸萎缩等生理特征的变化是不可逆的,尤其对于还未生育的患者来说,在治疗前需要考虑以后生育的问题,例如精子的冷冻保存或其他的方式等可以保证在开始治疗后可以利用生殖医疗技术拥有自己的孩子。对于FTM患者,在使用雄性激素治疗后,声音低沉,体毛增加的情况也是不可逆的。2012年日本精神神经学会修改的方针,荷尔蒙治疗开始的年龄从18岁降到15岁,并且需要经过两年以上的临床观察。根据WPATH制定的照护标准第七版(2011年),荷尔蒙治疗的要求有:①持续且确定被诊断的性别烦恼;②有能力做出决定及同意治疗;③达到国家要求的最小年龄;④如果存在显著的医学和精神问题,则需要得到很好的控制。开始荷尔蒙治疗之后会出现一系列的身体特征变化,出现身体变化的时间从几个月到一两年不等,存在个人差异。在FTM患者使用雄性激素后,会出现嗓音低沉、阴蒂变大、脸部和身体毛发增长、停经、乳房组织萎缩、性欲增加以及与肌肉质量相比较身体脂肪的百分比较为减少。对于MTF患者,会出现乳房增长、性欲和勃起功能下降、睾丸萎缩、以及与肌肉质量相比较身体脂肪的百分比较为增加。
根据WPATH第七版照护标准,荷尔蒙疗法副作用发生可能性较高的是:对于MTF,使用雌性荷尔蒙,会出现静脉血栓疾患、胆结石、肝脏酵素增高、高三酸甘油脂血症等;对于FTM,使用雄性荷尔蒙,会出现红血球增多、痤疮、雄性秃发、睡眠呼吸暂停症等。
2.1.2 未成年人的荷尔蒙治疗 对于有性别烦恼的未成年人来说,根据WPATH的研究,事实上许多在儿童期持有的性别烦恼会在青春期前消失,Cohen-Kittenis等人的跟踪研究发现,儿童时期被诊断为性别认同障碍的仅有6%~23%持续到成年,他们大多数倾向于定于自己为同性恋而不是性别认同障碍。但是青春期出现的性别烦恼,大多数都持续到了成年期,并且接受荷尔蒙治疗与手术。青春期随着第二性征的发育,对自己身体的厌恶感增强,同时恋爱交友问题等外因的存在使精神上承受很大痛苦,是自杀自伤的高峰期。日本冈山大学医院性别认同障碍门诊部近年来,未成年受诊者比例超过一成。日本文部科学省2014年,对全国学校展开性别认同障碍有关的状况调查,全国学校关于性别认同障碍相关的教育咨询事件报告有606件。2015年4月,根据调查结果,制定了对于性别认同障碍儿童及学生的具体对应办法。 2012年,日本精神神经学会新修改的《性别认同障碍相关诊断及治疗指南》中指出,第二性征发育初期(Tanner2期,12岁为中心、9~14岁),性别烦恼增强的话,使用GnRH(gonadotropin-releasing Hormone)等可逆的药物来抑制第二性征的发育,未满12岁的要特别慎重。GnRH的使用可以暂时抑制第二性征的发育,减轻性别烦恼的痛苦,让当事者有更多的探索自我性别的时间,如果以后没有性别认同障碍,则停止药物使用,身体会继续发育。对于最后发展成为性别认同障碍的当事者,确诊后转为荷尔蒙治疗,会让身体与所认同的性别更加接近,对于以后的生活幸福感有所增强。
3 性别转换手术(sex reassignment surgery: SRS )
MTF要做的手术包括隆乳手术;生殖器手术:阴茎切除手术、睪丸切除手术、阴道成形手术、阴蒂整型手术、外阴部成形手术;脸部女性化手术、抽脂手术、脂肪填充手术、嗓音手术、甲状软骨缩小手术、臀部增大手术以及各种美容手术。FTM要做的手术包括皮下乳房切除手术、塑造男性胸部;子宫切除手术/双侧卵巢切除手术、重建尿道的固定部分,结合阴核释出手术或阴茎成形手术(采用带蒂或带血管的皮瓣)、阴道切除手术、阴囊成形手术、以及植入勃起和/或睾丸的假体;各种美容手术。日本精神神经学会颁布的性别认同障碍诊断与治疗方针指出SRS的年龄要满足20岁以上。2003年日本制定了性别认同障碍在法律户籍上性别变更的相关法律,自2004年7月开始施行,2008年最终修订版确立。2004年,由关西医科大学实施性别改变手术的麻纪女士(MTF)完成了户籍上的性别变更。对于户籍上更改性别需要满足的法律条件有:一是对于家庭裁判所提出更改户籍性别:(1)年龄在20岁以上;(2)目前未婚状态;(3)无未成年孩子;(4)没有生殖腺或生殖腺功能处于永久欠缺状态;(5)身体的生殖器近似认同性别的生殖器。二是同时要提交性别认同障碍患者有关的诊断结果以及治疗经过和结果,按照厚生劳动省的要求的事项记载的来自医生的诊断书。
4 性别认同障碍患者的生殖医疗
对于性别认同障碍患者想要孩子的话,一般有和有孩子的对象结婚、收养孩子以及用第三方有关的生殖医疗技术这三种方法,其中与第三方有关的生殖医疗技术是指使用第三方提供的卵子或精子、代理生育、使用荷尔蒙疗法开始前冷冻的卵子精子进行生育等技术。对于FTM当事者来说,可以用自身冻结的卵子和第三方提供的精子,体外受精后胚胎移植到妻子体内生育。对于MTF患者来说,使用之前冻结的精子,如果伴侣是女性,则可以人工授精或体外授精,如果伴侣是男性,则可以使用第三方提供的卵子然后代理生育。2014年,日本法务省宣布,FTM夫妇用第三方提供的精子人工受精(AID:artificial insemination with donor’s semen)后生育的孩子,在法律户籍上被认为是嫡子,此法律对于以前此类事件也生效。
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