武汉地区妇科手术中泌尿道损伤的流行病学调查分析
文章导读:回顾性分析2015年6月至2016年6月在武汉地区7362例行妇科手术的患者,对其进行回顾性研究分析。结果:7362例行妇科手术患者中,共有24例患者发生泌尿道损伤,发生率为0.32%,其中输尿管损伤16例(0.22%),膀胱损伤8例(0.11%)。在手术方法中,以腹腔手术导致术中泌尿道损伤的发生率最高,为0.45%。在疾病类型中,子宫内膜癌及内膜异位症术中致泌尿道损伤的发生率最高,均为0.07%;在妇科手术方式中,广泛性子宫全切术引起的泌尿道损伤发生率最高,为2.46%。在导致妇科手术中泌尿道损伤的原因中,因癌性致密粘连造成患者泌尿道损伤的发生率最高(33.33%),而失误操作也是导致妇科手术中泌尿道损伤的主要原因之一,为25.00%。 |
由于女性生殖器与泌尿系统紧密相邻,在行妇科手术中因盆腔组织粘连、恶性肿瘤侵犯、未充分掌握盆腔局部解剖关系等因素致使泌尿道损伤。随着近年来妇科手术的增加,泌尿道损伤的发生率也呈逐年升高的趋势。泌尿道损伤包括输尿管损伤及膀胱损伤。泌尿道损伤不仅对患者心理、生理带来严重影响,还会造成医患关系紧张。为了解武汉地区妇科手术致泌尿道损伤的手术方法、疾病类型、手术方式、损伤原因等情况,本次调查选择7362例行妇科手术的患者进行调查研究。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2015年2月至2016年6月在武汉地区10家医院的7362例行妇科手术的患者,年龄23~72岁,平均年龄(46.37±8.12)岁;有盆腔手术史者165例,无盆腔手术史者7197例;存在盆腔粘连者436例,非盆腔粘连者6926例;手术类型:子宫全切术2622例,广泛性子宫全切术285例,次广泛性子宫全切226例,其他4229例(其中肌瘤剔除术2453例,卵巢囊肿剔除术1715例);子宫体积:正常4378例,如孕6周者1950例,如孕≥8周者1034例。经伦理委员会同意,患者知情并签署知情同意书。
1.2 方法
采用回顾性调查分析方法,对10家医院的7362例行妇科手术患者的一般资料、手术方法、疾病类型、手术方式、损伤原因等进行收集整理和分析。
1.3 术中泌尿系脏器损伤的诊断方法
(1)术野有许多来源不明的液体,而尿量却有所减少;(2)较多的气体储存在尿袋中;(3)输尿管下段及膀胱后壁有损伤等。
1.4 统计学处理
采用 SPSS18.0统计学软件对数据进行统计学分析。计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 妇科不同手术方法致术中泌尿道损伤情况
7362例行妇科手术患者中,共有24例(0.32%)患者发生泌尿道损伤,其中输尿管损伤16例(0.22%),膀胱损伤8例(0.11%)。在手术方法中,以腹腔手术导致术中泌尿道损伤的发生率最高,为0.45%,其次为阴道手术(0.27%),经腹手术致术中泌尿道损伤的发生率最低(0.21%)。
2.2 妇科疾病术中致泌尿道损伤患者疾病类型及手术方式
在疾病类型中,子宫内膜癌及内膜异位症术中致泌尿道损伤的发生率最高,均为0.07%,其次为子宫肌瘤(0.05%);在妇科手术方式中,广泛性子宫全切术引起的泌尿道损伤发生率最高,为2.46%,其次为次广泛性子宫全切(0.44%)。
2.3 妇科疾病患者泌尿道损伤原因及部位
在导致妇科手术中泌尿道损伤的原因中,因癌性致密粘连造成患者泌尿道损伤的发生率最高(33.33%),其次为其他严重粘连(29.17%),而失误操作也是导致妇科手术中泌尿道损伤的主要原因之一,为25.00%。
3 讨论
泌尿道损伤是妇科手术常见并发症之一,妇科手术引起的泌尿道损伤占医源性手术致泌尿道损伤的80%以上。在本次调查中,7362例行妇科手术患者中,共有24例患者发生泌尿道损伤,发生率为0.32%,其中输尿管损伤16例(0.22%),膀胱损伤8例(0.11%)。损伤类型包括输尿管被切开、缝扎、误扎、横断、部分切除或撕裂等。妇科手术中泌尿道损伤受到盆腔组织粘连、疾病因素、器官组织切除范围、操作因素等影响,术前医师应细致的做好准备,术中严格执行操作要求,仔细、严谨、精神集中,观察泌尿系统解剖位置是否变异,分清组织层次,防止造成泌尿道损伤,避免患者无必要的痛苦。妇科手术中泌尿道损伤虽难以完全避免,但绝大部分输尿道损伤是可以防范的,手术医师必须熟悉局部解剖及容易发生泌尿系损伤的部位及原因。本次调查中,子宫内膜癌及内膜异位症术中致泌尿道损伤的发生率最高,均为0.07%,其次为子宫肌瘤(0.05%);在妇科手术方式中,广泛性子宫全切术引起的泌尿道损伤发生率最高,为2.46%,其次为次广泛性子宫全切(0.44%)。盆腔炎、子宫内膜异位症、手术史、放化疗等可引起盆腔组织粘连,可导致正常解剖关系不清,特别是子宫内膜异位症大部分盆腔粘连不但范围较大,而且较为致密,引起盆腔正常解剖结构发生变化,导致输尿管行走改变,锐性分离及电凝止血可造成泌尿道损伤。在本次调查中,癌性致密粘连与其他严重粘连分别占妇科手术中泌尿道损伤的33.33%、29.17%,为导致妇科手术中泌尿道损伤原因的前2位。腹腔镜手术术野相对于开腹手术较差,因肿瘤大、肠胀气、盆腔粘连导致手术视野暴露不佳,在对患处的处理难度较大,加之术中电凝止血可能导致输尿管或膀胱灼伤,使其易在术中引起泌尿道损伤。阴道手术需切开阴道前壁位置、分离层次不当,阴道上叶拉钩上提过深、用力不当,可导致膀胱损伤。在本次调查中,以腹腔手术导致术中泌尿道损伤的发生率最高,为0.45%,其次为阴道手术(0.27%),经腹手术致术中泌尿道损伤的发生率最低(0.21%)。子宫内膜癌等恶性肿科侵犯膀胱等周围组织,手术较为复杂,在游离过多输尿管鞘膜时可造成输尿管直接损伤。内膜异位症可使膀胱与宫颈形成瘢痕性粘连,膀胱腹膜反折上移,使正常解剖结构发生变化,可因分离界线不清而导致输尿管、膀胱损伤。本次调查中,子宫内膜癌及内膜异位症术中致泌尿道损伤的发生率最高,均为0.07%,其次为子宫肌瘤(0.05%)。手术医师对输尿管与周围解剖不清,术中出血盲目钳夹止血,手法粗暴,而输尿管游离较长,可造成输尿管缺血性坏死。本次调查中,失误操作也是导致妇科手术中泌尿道损伤的主要原因之一,占妇科手术泌尿道损伤总数的25.00%。子宫全切术术中大段游离输尿管,可引起输尿管缺血、坏死形成瘘管;断端缝针易刺破膀胱或缝扎膀胱壁。广泛性子宫切除与次广泛性子宫切除由于切除范围较大,在游离输尿管时可直接造成输尿管的损伤,或在游离输尿管时是管鞘膜的纵行营养血管损伤,而发生缺血坏死形成尿瘘。本次调查中,广泛性子宫全切术引起的泌尿道损伤发生率最高,为2.46%,其次为次广泛性子宫全切(0.44%)。对于妇科手术中泌尿道损伤的预防,术前对患者予以充分评估、准备,手术医师必须清楚局部解剖及易发部位、影响因素,术中严格、谨慎操作,注意识别盆腔器官与病变的关系,解剖结构是否发生变化,避免解剖不清而伤及泌尿道。术前予以输尿管插管可在术中有利于输尿管的辨别,在游离输尿管时可有效降低输尿管的损伤。盆壁有致密粘连的患者,应先恢复子宫及两侧附件的解剖位置,之后再游离输尿管。子宫肌瘤、宫颈肌瘤等使输尿管接近宫颈,应先将肌瘤剔出使子宫下段病灶缩小,然后再处理子宫血管,紧贴宫颈切断主韧带。在缝合阴道残端时要小心、谨慎,避免缝针穿透膀胱壁。手术结束应检查输尿管是否增粗、蠕动,如出现上述现象应立即行膀胱镜与输尿管插管检查,确认是否发生梗阻,若发生梗阻立即修补。在术中若发现膀胱宫颈间隙疏松,在下推膀胱时可行钝性分离;如果膀胱宫颈粘连,则予以锐性分离,以避免膀胱肌层撕伤甚至穿孔。综上所述,武汉地区妇科手术中泌尿道损伤以输尿管损伤为主,腹腔镜手术术中泌尿道损伤并发症发生率最高,子宫颈癌、内膜异位症等广泛性子宫全切术致泌尿道损伤高发,致密粘连、失误操作是造成泌尿道损伤的主要因素,而子宫骶骨韧带处及子宫动脉横跨输尿管处为泌尿道损伤的高发部位。手术医师应积极采取相应预防措施,以降低泌尿道损伤的发生率。
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