多囊卵巢综合征中医证型分布特点的现代文献研究
文章导读:对1993年至2013年内从中医角度研究多囊卵巢综合征的文献进行梳理,统计明确提出中医辨证分型的文献的证候频数,并提取病位和病性类证候要素。在符合纳入标准的66篇文献中,多囊卵巢综合征一病最常见的证型为痰湿证,病位主要在肾、肝、脾三脏,病性类证候要素主要为痰湿和血瘀。 |
多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是以卵巢呈多囊性变化、排卵障碍、高雄激素血症和胰岛素抵抗为主要特征,生殖功能障碍与糖代谢异常并存的一种内分泌紊乱综合征,好发于青春期及育龄期妇女。
彭学宏等对20多项不孕症研究进行荟萃分析,发现排卵障碍占27%,为不孕症的首要原因。由此可知PCOS带来的排卵障碍将严重影响患者的生殖功能。另外,PCOS还使雌激素依赖性肿瘤发病率增加,在症状上伴有随年龄增长而日益明显的一些代谢并发症。本病复发率高,很难根治,对患者的生活质量有极大的影响。
目前对本病单纯采用西医治疗有流产率高、妊娠率低、引起卵巢过度刺激症(OHSS)等弊端,所以医者大多采取中西医结合治疗方案,而且中医对PCOS的治疗取得了一定的疗效,值得进一步研究。本病在中医古籍里没有完全对等的病名,主要与中医的“月经后期”、“闭经”、“不孕”、“癥瘕”等病症相关。
辨证论治是中医诊疗的一大特色和优势,考察PCOS患者的证型分布情况,清楚本病的证型主要在什么样的范围之中,并提取证候要素,了解何种因素对本病的影响最大。本文从文献研究的角度,对PCOS的中医证候以及证候要素的分布特点进行了研究,旨在为临床提供一定的循证依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源
从北京中医药大学图书馆网络进入中国期刊全文数据库(CNKI),并以其为检索源。
1.2 文献检索方法
检索项选择“主题词”,检索词为“多囊卵巢综合征”并含“中医”,匹配模糊查询,排序方式选择“无”,期刊选择“核心期刊”,年限从1993年至2013年。
1.3 入选标准
选择针对本病明确提出中医辨证分型的文献,包括个人经验总结、理论探讨、临床证候分布观察、临床治疗观察及指标观测等类型的文献。入选文献的研究对象必须是患者,并对患者整体提出明确分型,症状、治疗方案及病例数可不完全具备。
1.4 排除标准
排除与本主题相关的综述类或文献研究类文献;排除个案报道;对于从不同角度研究同一样本的几篇文献,只取一篇计数;对于对同一导师或名医的经验总结,在辨证分型描述上完全一致的几篇文献,只取一篇计数。
1.5 评价与筛选方法
根据纳入和排除标准,阅读文献的篇名及摘要,进行初步筛选,之后对初步筛选过的文献进行全文阅读,再次筛选,用Excel录入入选的文献。
1.6 资料处理及分析方法
1.6.1 证型的合并整理 合并名称不同但涵义相同的证型,并参考《中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分》(以下简称为《国标》)、《中医诊断学》以及《证素辨证学》进行证候名称规范,比如将“肾虚血瘀”、“肾虚兼血瘀”、“肾虚夹瘀”、“肾虚挟瘀”等证型合并为“肾虚血瘀证”。遇到规范标准中没有涉及,且从内涵上归入不到标准分型中的证型,为不遗漏其所含证候要素信息,予以保留。
1.6.2 证候要素的提取 根据《证素辨证学》以及文献《证候名称及分类研究的回顾与假设的提出》的意见,提取各个证候的最小辨证单位,即证候要素,包括病位类证候要素和病性类证候要素。如“肾阴虚证”可提取病位类证候要素“肾”和病性类证候要素“阴虚”。
1.6.3 统计学方法 对录入到Excel表格的数据,用排序、查找、求和等功能,进行频数统计分析。
2 结果
2.1 资料收集情况
共检索文献779篇,纳入66篇,其中个人经验总结类16篇,理论探讨类3篇,临床证型分布观察类11篇,临床治疗观察类19篇,指标观测类17篇。
2.2 证型分布情况
在纳入的66篇文献中,共提取名称不同的证型90个,均是脏腑辨证结合气、血、津液辨证下的证型。合并整理后得到58个证型,累计频数284次。其中痰湿证居首位,频数25次(8.80%);肾虚血瘀证排第二,频数22次(7.75%);肾虚证排第三,频数19次(6.69%)。
58个证型中,频率大于1%即频数大于2次的证型共计22个,依次是:痰湿证、肾虚血瘀证、肾虚证、肝郁气滞证、肾阴虚证、气滞血瘀证、脾虚痰湿证、血瘀证、肝郁化火证、肾阳虚证、肾虚痰湿证、痰瘀互结证、肾虚肝郁证、脾肾阳虚证、脾肾两虚证、肝郁脾虚证、脾虚证、肾虚兼肝郁化火证、肝经湿热证、肾阴阳两虚证、脾肾阳虚痰湿证、肾虚兼痰瘀证。频率为0.70%即频数为2次的证型有11个:气血两虚证、湿热证、湿热瘀阻证、阴虚火旺证、阴虚血热证、肝郁血瘀证、肝郁血热证、肾气虚证、痰凝胞宫证、肝肾阴虚证、肾阳虚痰湿证。频率为0.35%即频数为1次的证型有25个:血寒证、血热证、湿瘀互结证、气滞痰阻证、气虚痰结证、阴虚内热证、心神不宁证、肝虚证、肝郁化火兼血瘀证、肝郁痰湿证、肾虚湿热证、肾阴虚湿热证、肾阳虚兼痰瘀证、肾阴虚兼痰瘀证、肾阴虚兼瘀热证、肾虚兼气滞血瘀证、肾虚血虚兼气滞血瘀证、脾阳虚证、脾阳虚痰湿证、脾虚血瘀证、肝肾阴虚郁火证、肝肾阴虚兼气滞血瘀证、脾肾气虚水停证、脾肾阳虚痰瘀互阻证、肝郁犯肺证。频率小于1%即频数小于3次的证型共计36个,累计频率16.45%。
脏腑辨证下,单脏腑病变以肾虚证(含肾阳虚证、肾阴虚证、肾气虚证、肾虚血瘀证等)为最多,累计频数98次;肝郁证(含肝郁气滞证、肝郁血瘀证、肝郁血热证等)排第二,累计频数35次;脾虚证(含脾虚证、脾阳虚证等)排第三,累计频数22次。两脏同病以脾肾两虚证(含脾肾阳虚证、脾肾两虚证、脾肾阳虚痰湿证等)为最多,累计频数18次;肾虚肝郁证(含肾虚肝郁证、肾虚兼肝郁化火证)排第二,累计频数14次;肝郁脾虚证排第三,频数5次。
2.3 证候要素提取结果
2.3.1 病位类证候要素分布情况 从纳入的文献中提取了6个病位类证候要素,累计频数245次。病位在肾的情况明显多于其他脏腑,位列第一,其次是肝,第三是脾。病位在胞宫、肺、心的情况较少,三者频数共计3次(1.23%)。进一步考察两脏同病的情况,累计频数42次,以肝肾、脾肾同病的情况居多,两种组合共计36次(85.72%)。
2.3.2 病性类证候要素分布情况 从纳入的文献中,提取了10个病性类证候要素,累计频数351次。痰湿、血瘀、气滞三者的频数明显高于其他要素,共计242次(68.95%);热(火)、阳虚、阴虚频数相近,分列第四、第五、第六位,共计94次(26.78%);气虚、血热、血虚、血寒频数较少,共计15次(4.27%)。虚性证候要素共计71次(20.22%),实性证候要素共计280次(79.77%)。
3 结论与讨论
3.1 多囊卵巢综合征主要涉及肾、肝、脾三脏,主要病机是肾虚
中医理论认为,肾藏精,为先天之本,与生殖功能紧密相关。《傅青主女科·调经》云:“经水出诸肾”、“经原非血也,乃天一之水,出自肾中”。肾中之肾阴是月经形成的物质基础,肾阳则起到温煦、推动的作用,使经血运行流畅。肾阴虚则精血不足,精不化血;肾阳虚则血失温煦,无力流动。彭学宏等认为肾阴充实,癸水高涨,才有排卵的可能。本研究结果显示,单脏腑病变中肾虚证排第一,两脏同病中脾肾两虚证排第一,肾虚肝郁排第二,可见在PCOS中,肾虚为病的比例最高,其发展变化的证型包括肾阴虚、肾阳虚、肾虚血瘀、肾虚痰湿等,多为本虚标实。
肝藏血,主疏泄,又有“女子以肝为先天”一说。潘文奎认为“女子以肝为先天”一说与肾之先天说不同,其意为肝脏功能为女子性生理机能的先导。又肝主情志,情志不畅则肝气郁结,加重病情。不孕症病程漫长,患者常感受来自多方的压力,易有不良情绪,在杨小娟等的研究中,不孕症妇女的焦虑评分便显著高于正常组。本研究的结果显示,肝为本病第二大关键脏腑,肝系证型多以肝郁气滞为基础,或郁结化火,或兼血瘀、血热,且肝病易波及他脏,导致肝郁脾虚或肝郁犯肺等,所以提示医者在临床中要重视疏肝解郁,使肝气畅达而不能为患。
脾胃为后天之本,《妇科经纶》云:“妇人经水与乳,俱由脾胃所生。”脾为气血生化之源,经血、乳汁无不依赖于脾的化生、布散;胃为多气多血之腑,且胃经下行与冲脉相会于气街,冲脉之血下行为月经。本研究结果显示,脾虚痰湿也是PCOS较为主要的证型之一,且PCOS患者中的肥胖者,多因脾虚不能运化水湿,许金榜等认为“脾虚不运,痰湿阻滞”是肥胖的根本,也是PCOS胰岛素抵抗所致能量代谢异常的根本原因。所以临床中需注意适时加入健脾化湿之药。
胞宫(女子胞)即子宫,位于女性小腹中,定期产生月经,并且是孕育胎儿的器官。冲任二脉皆起于胞中,冲脉之血关系着乳汁与月经的生化。任脉为“阴脉之海”,又“主胞胎”;心主血脉,叶天士有言:“月经之本……所重在心脾生化之源耳……凡伤心、伤脾、伤肝者,均能为经脉之病”;肺主气,朝百脉而输布精微,向下可至胞宫,且肺主皮毛,PCOS患者毛孔粗大、痤疮多发等症状,可能与肝郁化火犯肺,上蒸颜面有关。
从本研究的统计结果来看,PCOS的病位主要在肾、肝、脾三脏,病位在肾的情况居首位,远远超于其他脏腑,心、肺、胞宫也与本病有一定的相关性,这些恰好印证了中医理论中各脏腑经络与女性生理活动的联系,并且更突显了肾在PCOS发病中的地位,可以提示医者在临床中应重视从肾论治PCOS。
3.2 痰湿、瘀血是主要病理产物继而又成为重要致病因素
朱丹溪谓:“经不行者,非无血也,为痰所碍而不化。”傅青主谓:“妇人有身体肥胖,痰涎甚多,不能受孕者,是湿盛之故乎!”张宁在其文章中提出PCOS患者卵巢内的囊状卵泡为痰湿阻滞胞宫的直观表现,而多个不成熟的卵泡在刺破后可见淡黄色液体流出,这可以认为是痰湿之邪。女子属阴,以血为本,《万氏女科》谓:“气郁血滞而经血不行。”所以气血流畅,女性的月经才会正常。又胞宫为奇恒之府,“藏而不泻”,所以其不可藏瘀血浊液类的恶物。如果瘀阻胞宫,则其功能失常,致使月经、生育失调。
本研究结果显示,痰湿为出现频数最多的病性类证候要素,且频数≥10的13个证型中,有4个与痰湿相关的证型;血瘀为出现频数第二多的病性类证候要素,且频数≥10的13个证型中,有4个与血瘀相关的证型。可见此二者与PCOS密切相关。结合中医理论及本病肾虚痰湿、脾虚痰湿、肾虚血瘀、肝郁血瘀等证型的统计结果来看,痰湿和血瘀极易参与到本病肾虚、脾虚、肝郁等病机当中,甚至还可以互结为患。从痰湿的产生途径来看:(1)肾主水,若肾阳虚,其蒸腾气化作用失调,水液代谢失常,湿聚成痰,又命门火衰,不能温暖脾土,则脾气虚,运化失职,水湿停聚生痰,或肾阴亏虚,伤津化为痰浊;(2)肝主疏泄,若肝气郁结,使水液停滞成痰湿,或者肝气横逆克土,使脾胃运化失职,痰湿凝聚;(3)脾为生痰之源,无论何脏先受损再致脾阳受损,脾失健运,都会引起痰湿的形成。从瘀血的产生途径来看:(1)若肾阳不足,则气血失于温煦,导致经脉虚寒,冲任受损,血液凝滞,运行不畅,阻滞经络,而肾阴亏损可灼血成瘀;(2)肝气郁结,可导致气滞血瘀。另有“痰夹瘀血,遂成窠囊”一说,痰湿和瘀血这两种病理产物会相互影响,病机易相互转化,久而久之会互结作祟,如肾阳虚使得水液代谢失常而生痰,又使经脉虚寒,血液运行不畅,则痰湿、瘀血俱生,或先有瘀血,致使气机阻滞,运行不畅而生痰涎等。痰湿、瘀血互结会使病机更复杂,病情更加缠绵难愈。由此提示医者重视痰湿、血瘀这两种证候要素的重要性,在治疗中注意病情发展,及时行化湿祛痰,活血化瘀之法,酌加化湿、活血之药。
3.3 多囊卵巢综合征病机复杂,证候多变
在本研究总结的58个证型中,虚性证型出现频数为76次(26.76%),实性证型114次(40.14%),虚实夹杂证型94次(33.10%);单因素证型(如痰湿证、肾阳虚证等)出现频数为134次(47.18%),多因素复合证型(如气滞血瘀证、气血两虚证等)出现频数为150次(52.82%)。以上说明PCOS病机复杂,以复合证型为多。这些证型都只是对本病在发生发展的某一阶段的主要病机的概括,不是完全独立和分离的,其中很多证型之间可以相互转化,如肾阳虚证日久可发展成为肾阳虚痰湿证,肝气郁结可以化火,也可由肝郁气滞引起痰湿凝聚或瘀血凝滞。这些交错的现象只能在临床实践中辨证处理,由此也可以提示医者需要从多角度、多方面考虑问题,灵活用药。
3.4 对多囊卵巢综合征进行证型分布研究具有必要性,提取证候要素的方法值得推广
辨证论治是中医诊疗的基础,体现了中医学的理论特色与优势,而采用辨证与辨病相结合的方法治疗疾病,往往可以取得一定的疗效。临床中经常会遇到异病同证的情况,比如血瘀证在伤科和妇科有不同的病症,所以这时以病限证就可以使医者更加迅速地直指疾病本质。对PCOS进行证型分布研究,可以使得临床中面对复杂病情时,先通过辨病,将本病的证型限于一个已知的范围之中,缩小辨证范围,减少盲目性。了解PCOS的证型分布也是后续进行方证相关等研究前必要的第一步工作。
通过本研究可知,目前对于本病的辨证分型,不同作者分型标准的详略不同,呈现出证名繁多纷杂的局面。对证型进行规范化处理的必要性和操作方法目前还在探讨当中,是为保留全部信息而划分详尽,还是将证候限定于某几个证型,使得基于证候的研究或治疗更加方便,目前难以下定论。但是提取证候要素这一研究方法的意义却越来越突显。通过提取辨证的最小单位,可以比较清晰地了解某种疾病的致病因素分布情况,分清主次轻重,并且可以在一定程度上减少来自不同作者、不同层次的辨证分型中的主观差异,这种方法值得提倡。
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