李海松教授从脾、肾、肝论治男性精液不液化不育的学术思想
文章导读:男性不育是男科常见病,近年来精液不液化导致不育的患者越来越多。李海松教授认为,精液不液化导致的不育多为虚实夹杂,本虚标实,脾肾亏虚为本,中焦湿阻,肝郁血瘀为发病之标。本病内服健脾补肾、化湿清热、疏肝活血的中药,病程较长者配合栓剂外用,疗效显著。 |
男性不育症(male infertility,MI)是指夫妻同居有正常性生活,未避孕超过1年,由于男方因素致使女方未能受孕。在不育夫妇中,50%的不育症夫妇发现男子存在精液参数的异常。男性不育原因复杂,精液不液化是男性不育的常见病因,国外的文献报道其发生率在2.51%~42.65%之间。
WHO规定,新鲜离体精液标本应该在室温下60min内发生液化,若超过60min仍未液化或仍含有不液化的凝集块,称为精液不液化。由于精液凝固不化,减缓或抑制了精液的正常运动,精子不能通过宫颈与卵子结合而致不育。李海松教授业医三十余年,积累了丰富的临床经验,尤擅长于男性不育的中医诊疗。笔者有幸随师出诊,现将李教授治疗男性精液不液化不育的学术思想总结如下。
1 病因要素
李教授认为,精液不液化导致的不育多为虚实夹杂,本虚标实,脾肾亏虚为发病之本,中焦湿阻、肝郁血瘀是发病之标。
1.1 脾肾亏虚为本
脾为后天之本,脾主运化,可以把饮食水谷转化为水谷精微和津液,并将其吸收、转输到全身各脏腑。脾气亏虚,运化水液的功能障碍,体内津液代谢失常产生痰饮水湿。痰湿阻滞精室络脉,导致精液粘稠,精液不能完全液化。
肾为先天之本,主生殖,《素问 ·六节藏象论》中提到“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也”。《素问·上古天真论》说男子“二八肾气盛,精气溢泻,阴阳和,故能有子”。李教授认为,任何原因引起的不育均与肾精不足密切相关。肾藏精,中医学的肾精包括先天之精和后天之精。出生之后,“后天之精”依靠“先天之精”的推动,脾才能不断化生气血津液,营养脏腑经络形体官窍。《素问·逆调论》说:“肾者水藏,主津液。”肾精化肾气,脾气运化水液,离不开肾阳的温煦激发及肾阴的凉润调控。气是津液运行的动力。若肾气亏虚,就不能推动津液的运行,津液停滞化为痰饮水湿,痰湿积聚精室络脉,脉络不通导致精液不液化。肾阳亏虚,不能温化精液,精寒而凝固不化。况且精液的液化有赖于阳气的气化,肾气充盛,可促使精液液化,若脾肾阳气亏虚,精液不能完全液化。
1.2 中焦湿阻,肝郁血瘀为发病之标
《素问·经脉别论》中提到津液的正常代谢:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。” 水饮首先进入胃肠,经胃肠吸收的水液,经脾气的转输作用上输于肺,再通过肺气的宣发和肃降运动和肾的温煦气化布散全身。津液的输布与脾、肺、肾、三焦均有关,但脾胃为津液代谢的中枢环节。
随着现代工作节奏的加快,生活方式的转变,许多人经常暴饮暴食、过食肥甘厚腻辛辣之品,贪凉饮冷,滋生痰湿,湿为阴邪,致脾阳受损,湿阻中焦,困遏脾阳,脾失健运不能运化内湿, 湿邪凝聚成痰,郁久化热,进而阻滞精室络脉,引发精液不液化。
前来就诊的男性不育患者不少都是IT界精英。这些人长期工作在计算机旁,无形中承受电子计算机带来的辐射,从而导致精液质量异常。长时间过度思虑,导致脾气受损,运化失职,进而导致津液内停化为湿浊。加上久坐压迫前列腺,前列腺充血引发慢性前列腺炎,从而导致精液不液化。IT界精英作息无规律,经常不分昼夜地工作,不能按时休息,承受来自各方的压力,长期处于紧张状态,很容易产生抑郁烦躁焦虑等不良情绪,波及肝脏,肝失疏泄,气机郁滞不畅,形成痰湿水饮等病理产物。气行则血行,气滞则血瘀。肝失条达之性,肝气郁滞不通,导致精室络脉瘀阻,引发精液不液化。男性不育所见之瘀包括“精瘀”、“血瘀”、“冲任之瘀”。男子精路不通、脉络瘀阻,常与冲任之瘀有关。因此,临床上需注重活血化瘀通络。
2 临证经验
2.1 临证注重健脾升阳化湿清热
李教授认为,精液属于阴津之类,精液不液化多由脾虚不能运化津液,津液代谢异常,影响到精室络脉的运行导致。《素问﹒太阴阳明论》中提到“脾者土也,治中央,常以四时长四藏,……,土者生万物而法天地”,金元时期著名医家李杲在《脾胃论》中提到“治病者,必先顾脾胃勇怯,脾胃无虚,诸可无虚。”湿邪是导致精液不液化的重要因素之一。湿为阴邪,其性重浊黏腻,热为阳邪,易伤阴液,湿热互结,病势缠绵,湿热下注,精室络脉不通,导致精液黏稠不化。
脾胃为气机升降的枢纽,气血生化之源。脾虚多夹湿,湿邪常困脾。对于脾虚症状明显的患者,在清热化湿的同时应升阳健脾。临床遇到精液常规提示不液化,自述近期乏力,精力、体力下降,注意力不集中,稍活动则汗出,或汗出恶风,胃脘不适,渴喜热饮的不育患者,常采用五子衍宗丸合补中益气汤加减治疗,可获良效。五子衍宗丸选用枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子微调阴阳,补肾益精。方中枸杞子性味甘平无毒,可补肝肾,抗衰老,有效成分为枸杞多糖 ( LBP ),具有免疫调节、 提高生殖力等作用,通过调节免疫、保持机体活力,增加孕育机会。补中益气汤重用生黄芪,味甘微温,入脾、肺经,补益中气,升阳固表;白术健脾益气,助黄芪加强固表之力;防风可散在表之风邪,升麻引阳明清气上升,柴胡引少阳清气上升。湿邪较重者,常加入藿香、佩兰芳香化湿。诸药合用,湿邪去,脾阳健。
此外,临床上常重用麦芽。《本草备要》中指出,麦芽咸温,能助胃气上行,而资健运,补脾和中,散结祛痰。现代药理研究证实,大剂量麦芽可抑制泌乳素分泌。本药尤其适用于精液不液化伴高泌乳素血症的不育患者。
2.2 疏肝补肾,活血化瘀贯穿始终
肝主疏泄,调畅气机。肝为“刚脏”,生理特性是主升主动,喜条达而恶抑郁。肝气失调则气血运行失常。此外,人类的生殖能力与肾精、肾气密切相关。肾精不足,则肾气亏虚,生殖能力减退。男子精液的贮藏与排泄,是肝肾二气的闭藏与疏泄作用相互协调的结果。 肝郁可导致肾虚,肾虚可加重肝郁。不育夫妻双方承受着来自长辈过分期望带来的压力,难免会滋生不良情绪,引发肝气郁滞。若肝失疏泄,肝郁引发肾虚,则精液运行不畅,易导致精液黏稠不化。徐福松教授也认为,当今男人多郁症,心理障碍者司空见惯,故常有从心(脑)从肝(胆)论治者。在药物治疗的同时,注重心理疏导,并要求患者配偶合作,以收相得益彰之效。随着现代人生活、工作方式的改变,饮食结构的调整,男性不育症合并血瘀病机越来越多,临床上要辨证分析,明确血瘀病机的存在,适当使用活血化瘀中药。这类证型的患者常表现为舌暗,边有瘀斑,脉弦。李教授治疗肾虚血瘀的精液不液化的患者,常在补肾药中加入水蛭、丹参、王不留行等活血药,可收获奇效。
现代研究表明精液不液化与血液黏稠度增高有关,而活血化瘀药可降低血液黏稠度,改善组织供血和循环,减少炎症反应和水肿,减少局部炎症的渗出,抑制纤维增生,促进腺组织的软化和缩小,增加腺体的分泌,从而可以促进精液液化。水蛭唾液中含有水蛭素,具有较强的抗凝、纤溶、抗栓降脂作用,能降低血液黏度,能扩张外周血管和毛细血管,解除小动脉痉挛,改善微循环。临床上这类患者应疏肝解郁,调畅气机;补肾益气,活血化瘀。
2.3 内外合治
男性精液不液化不育多与前列腺炎密切相关。前列腺液是构成精液的主要成分, 与精液的质量和精子的活力具有直接的密切关系。慢性前列腺炎常导致精液质量的改变, 从而降低男性的生育能力而致不育。正常精液射出后立即呈胶冻状,离体后30min至1h内可自行液化。现代医学研究表明,精液由精子和精浆组成,精液中的精浆主要由前列腺和精囊腺的分泌物组成,有输送和营养精子的作用,精囊分泌液中的凝固因子与精液凝固有关,前列腺液与精液的液化有关,以保证精子生存、活动和代谢。前列腺发生炎症时,破坏了前列腺液中的纤维蛋白酶,经常会导致精液不液化。
治疗这类不育患者,在内服中药的同时,联合外用栓剂疗效显著,临床常用前列安栓纳肛。本药可活血清热,化瘀止痛。一项研究将前列腺炎患者随机分为两组。治疗组给予前列安栓睡前纳肛,对照组口服维生素E胶囊,连续治疗12周1个疗程后观察疗效。结果治疗组总有效率明显优于对照组(P<0.01),同时前列安栓可显著提高精子的活力。观察表明,前列安栓治疗前列腺炎疗效肯定。
综上所述,治疗不育补肾填精贯穿始终,根据病机采取健脾升阳化湿清热,或疏肝补肾活血化瘀。病情较重者配合栓剂外用,疗效显著。
3 病例分析
勾某某,男,27岁,2013年11月13日初诊。主诉:婚后1年至今未育。结婚后一直未采取任何避孕措施,女方月经正常,检查未见异常,曾到多家医院治疗,效果不明显。刻下症:腰部隐痛,阴囊潮湿,性生活1周2次,能勃起,但勃而不坚,有晨勃,纳寐可,二便调。舌暗,苔白腻,边有瘀斑,脉沉涩。既往体健,否认遗传病史,否认腮腺炎病史,否认糖尿病、高血压病史。外生殖器检查:发育正常,睾丸、附睾、输精管、精索未见明显异常,阴毛呈男性分布。男性激素5项检查未见异常,精液化验:量1.5mL,乳白色,PH:7.4,不液化,PR:19.22%,PR+NP:30.21%,密度为53.21×106/mL,WBC:2~3/HP。西医诊断:男性不育,精液不液化,弱精子症,中医诊断:男性不育,辨证:肾虚瘀热。治法:补肾生精,活血化瘀。处方:熟地黄 20g、枸杞子30g、菟丝子 15g、当归15g、覆盆子20g、五味子10g、车前子20g、黄芪 30g、生牡蛎30g(先煎)、山药15g、生麦芽 60g、鸡内金10g、烫水蛭 10g、丹参 20g、炒王不留行 20g、夏枯草 10g、太子参 20g、沙苑子 20g,28剂水煎服 ,1剂/d,早晚服。前列安栓外用纳肛,每晚1粒。
12月11日复诊,患者诉腰痛减轻,勃起功能明显改善,舌淡红,苔白腻,脉滑。复查精液常规:量3mL,乳白色,PH:7.3,不完全液化,PR:47.15%,PR+NP:57.7%,密度为45.3×106/mL,WBC:2~3/HP。上方加鱼腥草 15g、浙贝母 10g、莪术 10g、川断 15g。水煎服28剂。继用前列安栓。
2014年1月9日三诊,患者诉阴囊潮湿、腰痛明显减轻,复查精液常规:量4 mL,乳白色,PH:7.2,完全液化,PR:49.20%,PR+NP:60.5 %,密度为55.62×106/mL,WBC:1~2/HP。处方如下:熟地黄 20g、枸杞子30g、菟丝子15g、当归15g、覆盆子20g、五味子10g、车前子20g、黄芪 30g、生牡蛎30g(先煎)、山药15g、生麦芽 60g、鸡内金 10g、水蛭 10g、夏枯草 20g、莪术 10g、巴戟天 15g。水煎服28剂巩固疗效。嘱其放松心情,适度运动锻炼,不久坐。2个月后病人电话告知,爱人已怀孕。
本例患者初诊选用名方五子衍宗丸补肾填精,助以生牡蛎血肉有情之品来滋阴潜阳,考虑到血瘀较重,加丹参、炒王不留行、水蛭化瘀通络,选用太子参、生麦芽、鸡内金顾护脾胃,促进精液液化。复诊血瘀之象减轻,内有痰湿,加用鱼腥草、浙贝母化痰利湿,莪术 、川断补肾散结。三诊继用补肾活血之药,巩固疗效。从本案可知,治疗男性精液不液化应补泻结合,综合调理,才能收到较好疗效。
来自《中国性科学》杂志 转载请注明出处