李曰庆教授治疗早泄思路浅析
文章导读:早泄在临床上属于男科的常见病、多发病,但由于病因复杂,常与其他男科病伴发,治疗起来较为棘手。中医对本病认识较早,将其称之为“鸡精”。李曰庆教授认为其基本病机是“心神不宁,相火妄动”,兼夹肝郁、肾虚、血瘀、湿热等病理变化。在临床上,对本病的辨治经验丰富,见解有独到之处,强调辨证与辨病相结合,中医与西医相结合,身心同治,男女同调,疗效确切,现对其具体思路做一浅析,以供同道相互借鉴。 |
李曰庆教授是全国第五批名老中医,中国著名男科专家。治疗男科疾病强调辨证与辨病相结合,宏观辨证与微观辨证相结合,中医与西医相结合,身心同治,男女同调,综合治疗。笔者有幸跟随李曰庆教授学习,受益匪浅,现将李曰庆教授治疗早泄的经验做一浅析,以供同道参考。早泄(premature ejaculation,PE)是一种男性性功能障碍,国际性医学学会将其特征归纳为:总是或几乎总是在进入阴道之前或进入阴道后约1min内射精,不能在全部或几乎全部进入阴道后延迟射精。并伴有消极的个人结果,如苦恼、忧虑、挫折感和/或避免性活动等。但到目前为止,早泄的定义尚未得到普遍的认同,因此,上述定义主要是对原发性早泄的描述。本病可发生于任何年龄阶段的成年男性当中,发病率可达50%以上,而30%~40%的性旺盛男性中早泄以年龄依赖的性形式存在。早泄常常影响夫妻双方对性生活的满意度,进而降低性生活的质量,还给患者造成了较大的心理压力。西医主要以心理疏导、行为疗法、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂及局部麻醉药治疗本病,但在一定程度上受到患者的排斥,难以达到满意的疗效。中医对早泄的认识较早,并在诸多论著中有详尽论述,如《秘本种子金丹》中载有:“男子玉茎包皮柔嫩,少一挨,痒不可当,故每次交合,阳精已泄,阴精未流,名曰鸡精。”《沈氏尊生书》描述为“未交即泄,或乍交即泄。”《辨证录·种嗣门》云:“男子有精滑之极,一到妇女之门即便泄精,欲勉强图欢不得,且泄精甚薄。”李曰庆教授认为早泄以“心神不宁,相火妄动”为基本病机,且多夹兼证,病机特点为虚实错杂,临床上常运用“清心宁神,滋阴降火”的基本思路治疗本病,并强调早泄的治疗当辨证与辨病相结合,中医与西医相结合,身心同治,男女同调,故每获良效。
1 早泄辨治思路
1.1 清心宁神,滋阴降火
李曰庆教授认为早泄一病,首当责之于心肾。心居上焦,为君主之官,神明之主,所行房事受心神支配,喻嘉言也在《医门法律》中提到“心为情欲之府”。肾居下焦,为作强之官,水火之宅,司精关开阖。心中所寄君火一旦为欲念所动,则心气下行于肝肾,肝肾相火起而应之,自然阳道振奋,泌精外出。说明心肾相交,君相火动,肾中阴精得以气化是泌精的生理基础。然而心喜宁静,不喜过劳,若淫欲过劳则心火妄动,引动相火,频扰精室,精关大开,精液提早排出,君相火旺,伤津耗气,故常表现为阳事易举,举而易泄,或心中欲稍念动则精泄而出,伴有心烦心悸,五心烦热,失眠多梦,口苦咽干,小便短赤而有热感,舌红少苔,脉细数。故李曰庆教授临证时常选用菖蒲、远志、刺五加为主药宁心安神。其中,石菖蒲善开心窍,通心气,止遗尿,令心明而益智,安肾而止滑遗,水火既济,能强记而闭守。《名医别录》谓其:“温肠胃,止小便利,……聪耳目,益心智,高志不老”;远志善安心气,定神智,止梦遗,使君心宁静而心气自通于肾,乃通心肾之妙药。刺五加辛微苦温,既善补脾胃之气以助运化,又可温肾助阳以暖脾土,且兼宁心安神之功,《名医别录》言其能:“补中益精,坚筋骨,强志意,久服轻身耐老。”故将三药合用,治疗以情欲过盛,心烦不宁、失眠纳差又对早泄常有忧虑、恐惧的患者,疗效可观,还配以茯神、百合、莲子、酸枣仁等品,以增强宁心安神、交通心肾之功。此外,李曰庆教授常配伍知母、黄柏、山萸肉、泽泻、丹皮等滋阴降火之品,其思路即运用知柏地黄丸加减,补肾阴而敛降相火,使精关开阖有度。前期运用知柏地黄丸加减治疗阴虚火旺型早泄患者取得了良好的疗效。
1.2 益肾收敛,疏肝解郁
李曰庆教授认为,早泄一病虽主因君相火旺,扰动精室所致,但亦有淫欲太过之人,平素恣情纵欲,房室不节,施泄太过;或少年未婚,累犯手淫,以致戕害肾气,使封藏失司,精关失其固摄,不能随意启闭;或年老所致机体耗损太过,肾气虚衰,下元虚惫,不能统摄精血,因而引起早泄。如《诸病源候论》所言:“肾气虚弱,故精溢也,见闻感触,则劳肾气,肾藏精,令肾弱不能制于精,故因见闻而精溢出也。”因此,早泄的出现也有本虚的因素。此外,本病多发于年轻之人,本身涉世经历浅薄,对早泄认识不够全面,易受疾病带来的负面情绪影响,故情志抑郁也是早泄的重要特点。况“前阴者,乃宗筋之所聚”,为肝经所主,情志不畅,忧郁不舒,损伤肝木,肝之疏泄失常,或郁久化热都可动摇肾精之封藏。正如《古今医统大全·郁证门》云:“郁为七情不舒,遂成郁结,既郁之久,变病多端。”李曰庆教授临证常选用五味子、金樱子、白果为主药益肾敛精。其中,五味子性温而酸涩,能补肾涩精止遗,乃补敛并具之佳品,善治梦遗泄精,无论寒热皆可配伍用之。《本草经疏》言:“五味子主劳伤赢瘦,补不足,强阴涩精,益男子精。”金樱子味酸而涩,功专固敛,善能固精止遗,常用于肾气不足,精关不固之遗精、滑精,《名医别录》曰其“能涩精气”。或与菟丝子、补骨脂、桑螵蛸、龙骨等补火助阳、固肾收涩同用,以益肾固精。白果具有甘苦涩平之性,能补气养心、益肾滋阴,善收敛固涩,缩尿止遗。故将三药合用,治疗肾气亏虚,精关不固之早泄,效如桴鼓,应用时还可配伍桑螵蛸、山萸肉、益智仁、肉苁蓉、菟丝子等品益肾健脾、滋补肝肾,以增强收摄之力。此外,李曰庆教授抓住临床患者情志不舒、肝气郁结的特点,认为肾乃作强之官,其机关之利需肝主疏泄的配合,心主神明的相助,如肝失疏泄,心神无主必然致关门大开,精则易泄,常合用《局方》逍遥散疏肝解郁,调达肝气,可配伍柴胡、白芍、当归、枳壳、白蒺藜、贯叶金丝桃等品,如郁而化热还可加丹皮、栀子、黄芩清泻肝火。
1.3 活血化瘀,清利湿热
李曰庆教授指出,现代社会人们的饮食结构、生活习惯都较以往发生了巨大的变化,平素嗜食肥甘厚味、辛辣烟酒,易使脾胃功能受损,运化不利,酿生湿热;或属痰湿体质,内因心情急躁,所欲不遂,郁而化火,外因处地湿热,生殖器藏污纳垢,皆可致湿热蕴结,流注下焦,扰乱精室,逼迫宗筋导致早泄,常伴有尿频、尿急、尿痛、阴囊潮湿症状,甚至诱发前列腺炎,出现局部坠胀疼痛,尿道口滴白等症状。加之“久坐少动”已成为当前大多数工作一族的常态,往往导致下焦气血瘀阻,蕴生痰浊,一方面瘀阻精窍,不通致痛,刺激精室过早排泄,另一方面,瘀阻阴茎脉络,影响肝经气血流注宗筋,出现痿而不举,或举而不坚,射精过快之症。患者多表现为少腹、会阴、腰骶坠胀疼痛为主,宗筋勃而易泄,射精刺痛不畅等症状。李曰庆教授临证时常选用丹参、九香虫、王不留行为主药活血化瘀通络。其中,丹参味苦微寒,入心肝二经,能通行血脉,临床用治多种血瘀病证。《本草正义》谓:“丹参,专入血分,其功在于活血行血,内达脏腑而化瘀滞,外达关节而通脉络”,故可久服而利人血脉。九香虫味咸性温,主入肝肾,能理气活血,补肾助阳,用治气血瘀滞,肾阳亏虚之阳痿、尿频、遗精效果极佳。王不留行味苦性平,善通利血脉,性走而不守,入下焦血分、水分,对治疗早泄瘀阻精道之证尤宜。治疗时将三药合用,能活血通络,振奋阳道,使精关开泄有常,还可配伍水蛭、蜈蚣、川牛膝等品增强通络祛瘀之力。此外,李曰庆教授认为热邪既能“迫血而行”亦能扰动精室“迫精而行”,精室热盛,泌精即快,除相火内盛,阴津不足外,湿热结于下焦往往是引起早泄缠绵难治的因素。因此,临证时常选用凌霄花、马鞭草、黄柏、苍术、栀子、薏苡仁等品清利下焦湿热。
2 辨治特点
李曰庆教授在治疗早泄方面经验丰富,见解独到,除善用中药外,还经常强调早泄病因复杂,需综合治疗,方能提高疗效。
2.1 重视中西医结合
李曰庆教授认为中西医治疗本病各有其独特的优势,尤其在药物的选择上可以根据患者的不同情况结合应用,例如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂与中药联合应用治疗早泄,效果一般较好,但如果患者应用西药出现明显副作用且难以耐受,可以选择中药配合局部麻醉药物来替代;如患者处于备孕期间则应避免使用对生育可能产生影响的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂或选择盐酸达泊西汀,并以中药联合行为疗法较佳。需要注意的是,早泄的治疗还要建立在规律的性生活基础上,尽量避免长期忍精不射和两地分居,在女方怀孕期间可以辅助自慰方式规律排精,但这一阶段不必将治疗早泄作为重点。
2.2 重视身心同治
本病患者大多有较大的心理压力,常表现为精神苦闷、焦虑、尴尬和抑郁等,这些不良情绪可进一步影响性欲望、生活情趣和伴侣的关系。而来门诊就诊的人群多属于青壮年群体,对早泄的认识尚不全面,且伴有对疾病的过度联想、担忧及恐惧感。研究表明,综合性心理行为治疗能显著提高患者的射精潜伏期,使控制射精变得更容易,夫妻双方对性生活的满意程度明显提高,性生活时焦虑、紧张或不安情绪明显降低。因此,在进行药物治疗的同时辅助进行心理疏导十分必要,一方面医生要引导患者对早泄形成一个正确的认识,尽量消除患者的恐惧担忧;另一方面女方对男方的理解支持和给予较高配合度也是患者克服心理障碍的重要保障。
2.3 重视男女同调
李曰庆教授指出,对于未婚青年男性或没有形成规律性生活的男性一般不会轻易给出早泄的诊断;许多患者婚前射精潜伏期尚感满意,婚后逐渐缩短;还有部分患者对射精潜伏期自我评价较好,常因对方感觉性生活不能满足而就诊。因此,早泄的出现往往不是男性单方面的问题,很有可能是夫妻双方的配合欠佳所致,在药物治疗的同时应当重视男女双方的共同调整。首先,需要保证服药期间能有规律的同房,这在患者随时体会和评价自己射精时间以及不断建立性自信方面有重要意义;其次,运用行为疗法也需要女方积极配合,具体有动-停结合法、阴茎挤捏法、阴囊牵拉法等。
3 治验举隅
患者,男,27岁,2015年4月9日就诊。患者诉婚后半年,同房时射精快。病史:患者半年前结婚,同房时射精快(小于1min),常刚插入女方阴道即有精液射出,偶有插入后射精时间达2min左右,夫妻感情较好,平时因工作性生活欠规律,每月2~3次,勃起尚可,勃起后硬度约Ⅲ级,同房时紧张、焦虑明显,勃起后即有尿意难忍,平素伴有小便黄、异味重,夜尿1~2次,无明显怕冷,眠差易醒,大便稍溏,每日1~2次。婚前无自慰行为。舌暗红,舌体胖大,苔黄腻,脉弦细。诊断:早泄(原发性)。李曰庆教授以“宁心安神,滋阴降火”立法,中药处方:知母10g、黄柏12g、茯神15g、酸枣仁20g、五味子10g、白果10g、煅龙牡各30g、白芍12g、金樱子10g、桑螵蛸12g、川牛膝10g、青皮10g、菖蒲10g、远志10g、萆薢20g、丹皮10g、贯叶金丝桃10g,14剂,免煎,开水冲服;西药:盐酸舍曲林片 每日1次,每次半片,下午服。配合提肛法,每天3次,每次50~100下。忌饮酒、避风寒、少久坐,规律性生活,每周1~2次。2015年4月23日复诊:患者诉药后即感心情舒畅,用药期间同房4次,均能顺利完成,两次射精潜伏期约在1~2min,2次可达2~3min,睡眠较前改善,同房紧张感减轻,勃起后尿意减少,硬度仍为Ⅲ级,舌暗红,苔白腻,脉弦细。前方加丹参20g、合欢皮10g、蜈蚣3g,增强活血祛瘀之力,改善勃起功能,继服14剂,西药用法、调护同前。2015年5月7日三诊:患者诉药后射精潜伏时间进一步延长,同房3次,2次射精时间约为3~4min,1次2min左右,勃起硬度较前改善,小便正常,夜尿0~1次,睡眠可,心情明显舒畅。前方加生地10g、肉苁蓉15g益肾填精,继服30剂,巩固疗效,用法、调护同前。
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