李海松教授提高男科疾病诊治疗效临床经验
文章导读:近年来,随着生活节奏的加快、工作压力的增加以及不健康的生活方式,越来越多的男性被男科病所困扰。男科病病程较长,病因尚不明确,病势缠绵,易反复发作,疗效并不令人满意,如何提高男科病临床疗效成为不少男科医生面临的难题。李海松教授认为,从辨证准、治则对、选方妙、选药精、用量巧五方面着手,可提高男科病临床疗效。 |
近年来,随着生活节奏的加快、工作压力的增加以及久坐等不健康的生活方式,越来越多的男性被男科病所困扰。男科病病程较长,病因尚不明确,病势缠绵,易反复发作,疗效并不令人满意,如何提高男科病临床疗效成为不少男科医生面临的难题。李海松教授认为,从辨证准、治则对、选方妙、选药精、用量巧五方面着手,可提高男科病临床疗效。现阐述如下。
1 辨证准
1.1 整体观和辨证相结合
中医学的优势在于整体观念和辨证论治。人体是一个统一的整体,五脏六腑生理上密切配合,病理上相互影响。男科病看似泌尿生殖器官的局部病变,实际上与全身密切相关。如勃起功能障碍最可能是心脑血管疾病(心脏病、冠心病、高血压)的早期信号。中医男科学在分析病证的病理机制时,应首先着眼于整体,着眼于局部病变所引起的整体病理反映,把局部病理变化与整体病理反映统一起来。 证是疾病当前阶段的病理概括。要想准确辨证,必须建立在整体观念的基础上。男科病症状往往局限于会阴部、尿路等局部,但临证时勿拘泥于局部,应当考虑脏腑经络之间的紧密联系。辨证的过程分两步:首先要通过望闻问切等中医诊断手段获得第一手的病情资料;再对病情资料归类后认真分析,提炼疾病的病机,进而确定证型。
1.2 抓主症和四诊合参相结合
临床辨证时要注意两点:一要抓主症,二要四诊合参。男科病患者自诉的症状,往往令刚接触男科的大夫不知所措。在纷繁复杂的症状面前,一定要通过问诊明确病人最主要的症状,进而结合其他诊断手段确立中医证型。例如有的患者就诊时自述近一年来前列腺炎反复发作,追问后得知患者并无前列腺炎的相关症状,只是以前就诊的大夫告知前列腺液中白细胞略高,因而忧心忡忡,终日焦虑。仔细询问后得知患者目前最主要的不适是性生活时勃起不坚,因此治疗的主攻方向应该是提升性功能,并不是消除前列腺的炎症。抓住疾病的主症,相当于明确疾病的主要矛盾,从而为疾病的有效治疗创造条件。其次,要学会通过四诊看到疾病的本质。望诊可以让医生了解病人的精神状态和疾病的轻重,闻诊可以感知病人声音和气味的变化,舌诊、脉诊、触诊从不同方面为辨证提供依据。来男科就诊的患者大多伴有抑郁、焦虑等消极情绪,这类患者心理压力较大,要耐心开导患者,重建患者生活的信心。有的患者进诊室后一言不发,精神萎靡,仔细询问后方知有腰酸耳鸣,勃起不坚,遗精滑精,失眠多梦,精力、体力的下降。这类患者多伴有肝气郁滞,肝郁日久可转变成肾虚,辨证为肝郁肾虚,从疏肝解郁补肾入手,大多可收获良效。有的患者表现为“熊猫眼”即眼眶发黑特别明显,多伴有面色灰暗似蒙灰尘。这类人多是工作狂,机体得不到休息,耗损脾气肝血,多伴有精气神亏虚。临床可辨证为肾气亏虚,采用补肾益气法治疗多可收效。
1.3 脏腑辨证和其他辨证相结合
临床辨证以脏腑辨证为主,结合八纲辨证、气血津液辨证等方法,进而确定正确的证型。男科病在脏腑定位上以肾为中心,与肝、心、脾、肺四脏密切相关。肾为水脏,主二阴,可调控机体的水液代谢。同时肾精、肾气与男性的生殖能力密切相关,因此临床中男科病多从肾论治。随着现代人生活方式由动变静,男科病的证型也在发生变化。以慢性前列腺炎为例,以前以肾虚湿热为主,如今越来越多的人伴有血瘀、肝气郁结、中气亏虚等新证型。慢性前列腺炎气滞血瘀贯穿始终,在慢性前列腺炎的病理发展过程中,间接的血瘀更为常见,即多种病机可向血瘀转化,主要有气滞血瘀、气虚血瘀、血热成瘀等。慢性前列腺炎常在着凉、劳累后加重,病情复杂缠绵,患者自觉本病难以治愈,自信心不足,产生焦虑、抑郁等不良情绪。久病耗伤正气,患者表现为少气懒言,气短乏力等虚证。因此提出了慢性前列腺炎肝气郁结证、中气不足证两个中医证型。临床辨证时还要注意证候的转归。证是动态的,不断变化的。慢性前列腺炎初期以湿热下注证或气滞血瘀证为主,病久湿热互结,阻遏气机,气滞日久影响血液的运行,可表现为湿热瘀阻,后期可虚实夹杂,伴有肾气亏虚或阴虚火旺证。临床要随时关注患者的病情变化,根据证型的变化来调整处方。
2 治则
对男科病治疗初期以祛邪治标为主,后期则以扶正治本为主。男科病病情多较复杂,需详细剖析病机,确立正确的治则。虚则补之,实则泻之,勿犯虚虚实实之戒。如对慢性前列腺炎合并男性不育的治疗,中医学认为前列腺炎的病机为肾虚、湿热、血瘀。单纯的湿热、血瘀等病机导致的前列腺炎并不会直接引起不育症,而能够导致不育症,是因为这些病机进一步导致了机体的肾虚而引起不育。临床上一般用补肾填精、清热利湿、养血活血等方法治疗前列腺炎合并男性不育症。再如勃起功能障碍的论治。中医学称为“阳痿”。随着中医学在现代的发展及对阳痿的重新认识,阳痿的论治从之前的“从肾论治”为中心转变为“从肝肾论治”、“从心论治”、“从络论治”等多方面的综合论治。李海松教授创造性地提出“阴茎中风”理论,认为阳痿最基本的病理变化是肝郁肾虚血瘀,其中肝郁是主要的病理特点,肾虚是主要的病理趋势,血瘀是最终的病理趋势,肝郁血瘀病机贯穿阳痿始终。过去由于经济条件限制,衣食住行难以保证,阳痿患者多表现为营养不良性肾虚。改革开放后,由于生活水平的不断提高,肾阳虚病人逐渐减少。如今,随着电脑办公族逐渐增多,社会竞争压力的不断增加,肝郁血瘀成为阳痿的主要病机。来就诊的阳痿患者,多伴有心情抑郁,闷闷不乐,烦躁等不良情绪。治疗阳痿由以前的单纯补肾壮阳转变为补肾、疏肝、活血通络综合治疗。对于男性不育症,尤其是在诊治特发性男性不育症的过程之中,导师认为,需要采取综合性调理,将辨病与辨证相结合,兼顾各种可能导致男性不育症的潜在因素,进行综合全面的治疗。
3 选方妙
3.1 辨证用方
在正确辨证并确立治则的基础上,下一步需要解决的问题就是如何选方用药。男科病患者的病机往往复杂多变,多寒热并见,虚实错杂,如何选择治愈疾病的良方成为每一位男科医生面临的难题。以男性不育为例,若一见到男性不育合并前列腺炎,就妄用大剂寒凉清热之品,多致精子活力下降;若温补太过,反而耗伤肾阴肾精,可引起精液不液化。导师认为阴阳失和是男性不育症的根本病机,在总结临床经验的基础上提出治疗不育要微调阴阳,温阳不用姜附等大热之品,清热少用黄柏等大苦大寒之物。导师常用六味地黄丸合五子衍宗丸为主方,随证加减用药。五子衍宗丸由枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子五味药物组成。明代医书《摄生众妙方》中记载“男服此药,添精补髓,疏利肾气,不问下焦虚实寒热,服之自能平秘。旧称古今第一种子方”。本方选用的五味药均药性平和,可补肾填精,平调阴阳。现代研究表明,五子衍宗丸可改善肾精亏虚证生精障碍大鼠生精功能。临证时要随症加减,如伴有气短乏力、肛门下坠等中气不足之象,应合用补中益气汤化裁,阴囊潮湿、苔黄厚腻等湿热症状明显时加入四妙丸。对于良性前列腺增生的患者,导师则认为其病机以肾虚、血瘀为主,多夹兼证,病机特点为虚实错杂,所以在临床上善于运用“补肾益气、活血消癥”的基本思路进行治疗,常用熟地、山萸肉、菟丝子调补肾气、阴中求阳,乌药、桂枝温阳化气、辛温理气,莪术、牛膝活血化瘀、破中有补,水蛭、丹参、王不留行引药深入,逐瘀生新等。小便不利者加用桔梗、紫苑宣通肺气、提壶揭盖,均获良效。
3.2 辨体用方
中医学的特色是辨证论治,但临床上有时会遇到无证可辨的患者,这时辨体用方常可提高疗效。每个人的体质都和疾病的发生、发展密切相关。《内经》中从形体肥瘦看人体气血盈亏。“其肥而泽者,血气有余。肥而不泽者,气有余,血不足。瘦而无泽者,气血俱不足”。王琦教授根据人体不同的特征,将人群体质分为9种基本类型,即平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质,根据每个人体质的偏颇用恰当的处方来调整,常收效迅捷。立法处方充分考虑体质因素,是“治病求本”的具体体现。调节体质,改善体质状况对疾病的治疗起着重要的作用。
4 用药精
4.1 药物以辛味芳香为主
近年来,随着男性生活方式由动到静的转变,气滞血瘀证成为男科病的常见证型。疼痛作为男科病的常见症状,一直困扰着男性患者。慢性盆腔疼痛综合征典型的临床表现以骨盆区域持续疼痛为主,疼痛症状缠绵反复。中医认为,不通则痛,通则不痛。辛味药可行气散结、活血止痛,芳香药可疏通气机、通经活络。辛香之品可促进血液循环,减轻疼痛等不适。临床上常使用丹参、王不留行、元胡、乳香、没药等辛温芳香之品活血通络,配合柴胡、枳壳、小茴香、乌药等疏肝理气,开郁止痛。临证时要灵活应用活血药,如前列腺痛同时伴有尿频、尿急,可于活血止痛药中加入白果、五味子等固摄缩尿之品。再如治疗勃起功能障碍时,常在疏肝通络之品中加入一味丁香,本药辛温入肾经,可兴阳起痿。
4.2 适当应用有毒的中药
不少医师对有毒中药采取弃之不用的态度。但临床上对于病程较长、病情复杂、常规治疗无效的患者,若能恰当地应用有毒的中药,往往收到意想不到的疗效。临床上对于不射精症久治无效的患者,常在活血通络方中加入少量制马钱子粉。本药苦寒,有大毒,归肝、脾经,可散结消肿,通络止痛。临床常用量为0.3~0.6g。炮制后入散剂使用。马钱子虽为虎狼之药,如用法得当,用量精确, 合理配伍,娴熟驾驭,则可使其为羔羊之性。5用量巧用药如用兵,药物的用量直接影响到疗效。若病情较重,用量偏少,则如杯水车薪,无济于事。《景岳全书》中提到“治病用药,本贵精专,尤宜勇敢……大剂进之,多多益善。夫用多之道何在?在乎必赖其力,而料无害者,即放胆用之”。但是,加大剂量必须在一定条件下,在一定限度内确定,才能由合理的数量的变化,引起良性的质量的变化,否则缺少一定的条件,超过一定的限度,这种量变转化的质变,就会由好事变为坏事,产生不良的副作用或严重的后果。药物的过度滥用,不仅增加病人的经济负担,而且对机体无益。中药的用量,主要根据患者的年龄、体质表现、居住的地域、气候和选用的方剂、药物等进行综合考虑。若患者气虚症状明显,需用大剂量的生黄芪补中益气,一般至少用30g,最多可用到60g。若患者失眠明显,可用合欢皮或百合15~30g养心安神。若前列腺增生患者伴有便秘,常用大剂量的生白术配合肉苁蓉健脾升清,温肾降浊,润肠通便,对于顽固性便秘,生白术常用到60g。在处方用药时,应考虑方中各药物的比例及配伍关系。如对于阴囊潮湿、口苦、苔滑等表现为湿热证明显的病人,用六一散时需关注滑石和生甘草的药量比。
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