李海松教授治疗精液不液化药对浅析
文章导读:精液不液化症是男科的常见病,亦是导致男性不育症的重要原因之一,目前对此病的治疗尚无特效药。中医主要根据患者整体情况,应用辨证论治的方法进行治疗,效果较为满意。李海松教授认为本病的基本病机是“脾失健运为本,痰凝瘀血为标”,兼夹肾虚、湿热等病理变化。李海松教授对本病辨治经验丰富,见解独到,临床上善用药对组合灵活加减治疗本病,疗效确切,现对其具体药对做一浅析,以期能够拓展本病的治疗思路。 |
正常情况下,精液在刚离体时为液化状态,之后立即形成胶冻状或凝块状,经过5~20min又恢复为液化状态。如果精液离体后,在25℃室温下,超过60min仍不能液化,或含有不液化的凝块,则称为精液不液化症。流行病学研究显示,由于近年来环境不断恶化、社会压力增大以及人们生活习惯改变等因素的影响,精液不液化症的发病率不断升高。未能正常液化的状态使精子发生凝集或制动,减缓或抑制了精子的正常运动,导致精子的总活力、存活率下降,使其不能通过宫颈与卵子结合而致不育,是男性不育症的重要原因之一。尽管现代研究表明,精液不液化的发生与前列腺分泌的蛋白酶和精囊腺产生的凝固因子功能失调有关,但却尚无治疗本病的特效药物。本病当属于中医“精液稠厚”“淋浊”“精瘀”“精热”“精寒”等病症范畴,其病位在精室。李海松教授认为精液不液化症以“脾失健运,痰瘀互结”为基本病机,且多夹肾虚、湿热等兼证,病机特点为虚实错杂,临床上常运用“益气健脾,化痰活血”的基本思路治疗本病,每获良效。笔者有幸跟随李海松教授学习,受益匪浅,现将李老师治疗精液不液化症的思路做一浅析,以供同道参考。
1 益气健脾药对
肾为先天之本,其藏精,主生殖;脾胃为后天之本,主司运化,参与水液代谢。现代人饮食结构发生改变,多嗜食肥甘厚味,极易伤及脾胃,若脾气亏虚,脾失健运则其运化水谷精微及调节水液代谢的功能失常:若运化水谷异常则可致气血生化不足,后天不能供养先天,渐致肾之生殖功能异常;若运化水液异常,则可致湿聚成痰,痰浊停滞;若积聚精室,与精液相合,则精液粘稠成块,日久导致精液不液化。因此,脾的运化功能主要依赖于脾气的强健,故李海松教授将“益气健脾”作为本病的基本治则。
1.1 白术-鸡内金-生麦芽
白术苦甘性温,归脾胃二经,善健脾益气,燥湿和中。用于脾虚食少,腹胀泄泻,痰饮眩悸等症。《本草通玄》言:“白术,补脾胃之药,更无出其右者。土旺则能健运,故不能食者,食停滞者,有痞积者,皆用之也。”鸡内金甘平,归脾、胃、小肠、膀胱经,善健胃消食,涩精止遗。《医学衷中参西录》言:“鸡内金,鸡之脾胃也。中有瓷石、铜、铁皆能消化,其善化瘀积可知。……若再与白术等分并用,则为消化瘀积之要药,更为健补脾胃之妙品。”生麦芽甘平,归脾胃经,善健脾和胃,疏肝行气。《药品化义》言:“大麦芽,炒香开胃,以除烦闷。生用力猛,主消麦面食积,症瘕气结,胸膈胀满,郁结痰涎,小儿伤乳,又能行上焦滞血。” 李海松教授在张锡纯药对的基础上加入生麦芽,原因有二:生麦芽之健脾和胃功效显著,能助脾运化水湿,以消停痰;且现代研究证实生麦芽疏肝解郁的作用主要建立在降低血清泌乳素进而提高性欲的基础上,唯大剂量使用方可实现。故将三药合用,并重用生麦芽(白术15g、鸡内金15g、生麦芽60g)取其健脾益气,化痰消积之功,疗效确切,可有效促使精液得化,提高精液质量,增加受孕几率。现代临床研究显示精囊结石是导致精液不液化的重要原因,而三药合用具有显著消石作用,与现代医学研究不谋而合。临证时,若偏于痰湿者可加茯苓、法半夏、薏苡仁、怀山药以增健脾和胃,化湿除痰之功。
1.2 太子参-黄芪
太子参味甘微苦,性质平和,归脾肺之经。其虽健脾益气之功效缓,但却药性平和偏凉,补中兼清,用治脾虚不化,痰湿内蕴之精液不液化症最为适宜,重在微调阴阳,可使补而不过热,以防痰热互结。《本草再新》言其“治气虚肺燥,补脾土,消水肿,化痰止渴”。黄芪味甘而微温,入肺脾二经,能补气升阳,利水消肿,为补脾益气之良药。擅治脾气虚弱,中焦失运所致“土不制水”之证。李老师在临床上将二药合用(太子参20g、生黄芪30~60g)用于治疗脾气亏虚所致精液不液化并伴有精子活力较低的情况。一方面,参芪相须为用,益气健脾的药力更强;另一方面,中医将弱精子症的病机多总结为“气虚推动无力”,而现代研究证实了黄芪有效成分能增强弱精子症患者精子线粒体的活性,从药理学角度验证了黄芪对提升精子活力作用。临证时,若伴肾气亏虚,气化失司所致精液粘稠不能液化,可酌加巴戟天、肉桂、乌药、沉香等温肾益气之品。
2 化痰散结药对
男性之精室寄居下焦,易聚湿生痰,凝结不化;而精液在离体状态经过一段时间后仍含有“不液化的凝块”又是精液不液化的典型特征,此“凝块”颜色或白或黄,质地粘稠,形态和性质与中医的“痰”颇为相似,故而李海松教授从“痰”论治精液不液化症,常应用化痰散结之药,临床疗效确切。需要指出的是,痰浊的产生主要由于体内津液停聚所化,其致病因素可分寒热两端。因此,治疗时还需要根据整体辩证着重选择使用温化寒痰药或者清热化痰药,无明显寒热倾向则选用性质平和的化痰药。
2.1 浙贝母-夏枯草-生牡蛎
浙贝母性味苦,寒,归心肺经,可宣肺清热,化痰止咳,开郁散结。《本草正义》言:“象贝母苦寒而有辛散之气,故能除热,能泄降,能散结”。夏枯草性味苦辛而寒,归肝胆经,善清肝散结,消瘰除痰。《重庆堂笔记》言:“夏枯草,微辛而甘,故散结之中,兼有和阳养阴之功……陈久者尤甘,入药为胜。”生牡蛎咸而微寒,归肝肾二经,功能软坚散结,重镇安神,补阴潜阳。擅治痰核、瘰疬、瘿瘤及癥瘕痞块,如属痰火郁结之证,常与浙贝母配伍消火散结。《本草纲目》云:“化痰软坚,清热除湿,……消疝瘕积块,瘿积痰核”。李海松教授认为不能正常液化的精液中常含有黄白色凝块,交结不化,属有形之痰,病久者尤为明显,且易化热加重痰凝,故临床中常将三药(浙贝母15g、夏枯草30g、生牡蛎30g)配合使用,用于治疗辨证兼有痰热之证的患者,取其清热化痰散结之功,临床疗效确切。若为寒痰凝结,可酌加法半夏、白芥子温化皮里膜外之痰。
2.2 海藻-昆布
海藻苦咸而寒,归肝、胃、肾经,善消痰利水,软坚散结,用于瘿瘤、瘰疬、睾丸肿痛、痰饮水肿等症。《本草纲目》言:“海藻,咸能润下,寒能泄热引水,故能消瘿瘤、结核、阴溃之坚聚,而除浮肿、脚气、留饮、痰气之湿热,使邪气自小便出也。”昆布性味咸寒,归肝、胃、肾经,亦善软坚散结,消痰利水,治同海藻。《本草从新》言昆布:“功同海藻而少滑,性雄。治瘿瘤水肿,阴阓隔噎,顽痰积聚,性更雄于海藻”。李海松教授临床中常将二药合用(海藻15g、昆布15g),取其软坚散结,善化顽痰之功,应用于精液完全不液化且病情缠绵难愈的患者,临床疗效确切。临证时可与夏枯草、连翘等清热散结药合用,亦可配伍橘核、木香、陈皮之品,共奏行气化痰散结之功效。
3 活血化瘀药对
精液不液化多反复出现,治疗尚无特效药物,病程一般较长,久病易成瘀,甚至出现痰瘀互结之证,导致疾病缠绵难愈。叶天士在《临证指南医案》中言:“凡经主气,络主血,久病则血瘀”,故而在临床上李海松教授面对疑难杂症之时长将“活血化瘀”的治疗思路贯穿其中,对本病的远期疗效十分明显。同时,李海松教授强调治疗本病目的在于改善男子精液质量,故应选择性质平和、针对性强的活血化瘀药物,并适时调整处方用量;由于活血化瘀药物应用日久容易耗散气血,故而还要适当佐用一些补气养血之品,达到活血而不伤正的目的。
3.1 丹参-水蛭-王不留行
丹参味苦微寒,入心肝二经,能通行血脉,临床用治多种血瘀病证,《本草正义》谓:“丹参,专入血分,其功在于活血行血,内达脏腑而化瘀滞,外达关节而通脉络”。故可久服而利人血脉。水蛭咸苦而性平,咸入血分,专属肝经,善破血逐瘀,以疗癥瘕积聚之重证,《本草汇言》指其为“逐恶血、瘀血之药,能行蓄血、血癥、积聚等血滞诸证”。王不留行味苦、性平,善通利血脉,性走而不守,又有利尿通淋之功,入下焦血分、水分,对治疗瘀阻下焦之证尤为适宜。李海松教授将三药合用(丹参20g、水蛭6~10g、王不留行30g),借丹参善化瘀滞,水蛭善行通络,引诸药深入,以消精室瘀血,其效明显,又以王不留行长于除下焦瘀阻,通利精溺二道,诸药并用可奏活血破积,通行络脉之功,使精室血行通畅,败精瘀血得除,精液得化。临证时可与黄芪、党参配伍使用,在增强活血化瘀之力的同时,顾护正气,提高精子活力,以“微调阴阳”的方法达到治疗本病,提高受孕几率。
3.2 皂角刺-当归
皂角刺性味辛温,归肝胃二经,能搜风拔毒,排脓消肿。虽常用于疡科中托毒透脓,但其行气活血,化瘀通络之力亦彰,且善于疏通诸窍,对于位置较深之精室尤为适用。当归辛甘而温,归肝心脾经,能补血活血,调经止痛,润燥滑肠。本品虽以补血见长,然其味辛气轻,能行能散,补中有动,行中有补,实乃血中之气药,故其活血化瘀性质平和。《景岳全书·本草正》言言其:“故专能补血,其气轻而辛,故又能行血,补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药也。”李海松教授将二药合用(皂角刺15g,当归10g),借皂角刺辛散温通,药力锐利,直达病所的特点消散精室之瘀结,畅通精窍,以治疗顽固型的精液不液化;又配以当归养血活血,在逐瘀的同时兼有补血的功效,以免过用伤身,且因精血同源,相互化生,补血养血亦是益精生精。
4 益肾填精,清热利湿药对
在以往大量的临床观察中发现,精液不液化的患者,往往同时伴有精子活力、成活率偏低,数量不足甚至存在形态学的异常;并且治疗精液不液化的最终目的是通过改善整体状态使男性精液参数达到正常范围,故在遣方用药时需加强益肾填精的功效,促进“阳化气,阴成形”,提高精子的活力和数量。李海松教授常借用左归丸之思路,选用“熟地-山药”和“枸杞子-菟丝子”为滋阴填精的基础药对,力求阴阳并补,从阴求阳,从而改善精子的活力和数量。临证时,如肾精亏虚较著,精子数量明显不足则宜配伍鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品大补阴精,益精生髓,并合五味子、覆盆子、沙苑子、女贞子等“子类药”加强益肾生精的功效。此外,精室居于下焦,又与外界相通,一方面易受湿邪困扰,另一方面易外染毒邪,侵犯精室,日久形成湿热蕴结、郁滞精室,精、溺二道排泄不畅,终致精液难以排出和液化。因此,临床上多配以清热利湿之品以除精室湿热毒邪,共同调节精液状态。李海松教授指出,选择清热利湿的药物时需要避免使用大苦大寒之品,破坏阴阳平衡,进而影响肾中精气的生发。常以“凌霄花-蒲公英”为基础药对,其中凌霄花酸甘而微寒,善清热凉血,活血破瘀,对湿热血瘀互结诸证效果较好,故将其作为男科下焦湿热夹瘀之良药;蒲公英甘苦而寒,为泻火之药,能清热解毒,利湿通淋,消痈散结,但其气甚平,既能泻火,又不损土,可以长服久服而无碍。因入肝胃二经,可清解肝胃经循行所到处之湿热毒邪,常用于下焦湿热诸证。若湿热下注,小便色黄,灼热涩痛可配伍车前子、松花粉、马鞭草、鱼腥草等利尿通淋之品。
5 临证验案
患者,男,28岁,2016年6月5日初诊。主诉:婚后3年未避孕未育。病史:患者结婚2年未避孕未育,平素夫妻生活正常,性生活每月3~4次,爱人经相关检查一般状况好。病人2年前于当地查精液发现精液不液化,经服用中西药物治疗效果欠佳,今为进一步治疗求诊。来诊时见体型中等偏胖,诉时有困倦乏力,头昏不适,小腹时有坠胀感,久坐后加重,平素食欲一般,易胃脘胀满不适,大便粘腻不成形,小便黄,睡眠质量一般。舌胖大齿痕边有瘀斑,苔黄稍腻,脉细无力。查:精液液化时间>60min,前向运动精子26%。前列腺超声大致正常。诊断为:男性不育症:精液不液化,弱精子症。辩证为脾气亏虚,痰瘀积滞。李海松教授以“补气健脾化痰,活血化瘀消积”立法,处方:熟地20g、山药15g、枸杞子30g、菟丝子15g、车前子10g、生牡蛎30g、生麦芽60g、鸡内金15g、党参10g、生黄芪30g、丹参20g、王不留行30g、炙水蛭10g、浙贝母10g、夏枯草15g、松花粉10g,14剂,免煎,开水冲服,嘱减少油腻食物摄入、少久坐、多饮水、忌辛辣,适当运动。2016年6月20日二诊:诉用药期后乏力困倦,胃脘胀满,小腹坠胀感均有所减轻,大便成形,但食欲仍一般,小便稍黄。舌淡胖瘀斑,苔薄黄腻,脉弦细。复查精夜分析:不完全液化,前向运动精子35%。前方加太子参15g、生黄芪20g、蒲公英15g、凌霄花10g以增加益气健脾、清利湿热之功,继服30剂,用法、调护同前。2016年7月20日三诊:诉药后诸症均明显缓解,食欲增强,精神体力明显好转,舌淡稍胖苔薄白,脉滑有力。复查精液正常。前方去蒲公英、凌霄花继服30剂,巩固疗效,用法、调护同前。
6 体会
精液不液化症属男科的疑难杂病之一,是导致男性不育的重要病因,对患者及家庭均造成严重影响。李海松教授以“脾失健运,痰瘀互结”作为本病的核心病机,临床治疗时擅用精简而效专的药对组合,以增强药力,直达病所,在“健脾益气,化痰活血”的基础上兼以补肾、填精、清热、利湿等法,故常能迅速取效,值得临床进一步推广。
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