李曰庆教授治疗阳痿临床思路及经验
文章导读:阳痿是男科常见疾病,西药治疗见效迅速,但是难以解决根本问题。李曰庆教授临证40余年,对阳痿的治疗有独到的经验,认为阳痿本虚标实者为多,其病因多肾虚为本,肝郁为标,时有心肾不交,兼夹瘀血为患,故临床治疗当从心肝肾论治,以补肾疏肝,活血养心为基本治疗原则,同时兼顾身心同治、内外兼治、夫妻同治等,可提高阳痿的临床疗效。 |
阳痿,作为广大男性的难言之隐,是指性生活时阴茎持续无法达到和维持足够的勃起的一种疾病。我国学者2004年对一线城市两千余例成年男性的一项调查显示,阳痿的总患病率约28.33%,其中40岁以上的成年男性患病率高达40.2%。治疗阳痿,西医常用PDE5抑制剂如西地那非、他达拉非等对症治疗,见效迅速,但难以解决根本问题,同时缺乏对病人全面的评估治疗。李曰庆教授通过40余年治疗阳痿的临床经验,溯本求源、临床验效,积累了很多宝贵的经验。李老认为阳痿的病因与心肝肾的关系密不可分,本虚标实者为多,其病因多肾虚为本,肝郁为标,偶尔兼夹心肾不交,故临床治疗当从心肝肾论治,以补肾疏肝养心作为基本治疗原则,同时兼顾身心同治、内外兼治、夫妻同治等,在临床上取得了较佳的疗效,对勃起功能改善明显。笔者有幸侍诊李教授左右,自觉受益匪浅,现整理归纳李老经验如下。
1 病因病机
1.1 肾虚为本
肾的主要生理功能是藏元精、主生殖,同时又为水脏,主水、主纳气、主骨髓。肾中所藏的精气可分为先、后天之精两部分。其中“先天之精”即是指禀受的玄阴玄阳之气,基数是固定的;后者与前者是相对的,指脾胃所运化出的水谷精气。肾气由肾精布散而来,是脏腑之气化生的根本。基于此,李老认为禀赋不足、久病体虚等可损伤先后天精气的因素均可致肾阳失充,宗筋失于温煦而引发阳痿,久病耗伤阴液以致无以濡养宗筋亦可引发阳痿。正如《素问•上古天真论》说:“丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八,肾气盛,天癸至……七八……肾脏衰,形体皆极;八八则齿发去。”古人以8年为一个计量单位,生动描述了男性生长、发育、衰老的整个生理变化过程。李老指出肾气的主要作用是促进人体生长发育,同时对性器官的发育情况有重要作用。现代医学研究表明,神经内分泌系统制约和支配着人体的生命活动,主要体现在下丘脑—垂体—靶腺组成的不同轴式结构上。中医的肾与下丘脑—垂体—性腺轴的功能活动关系十分密切。临床上发现,男科疾病患者中肾阳虚或肾气虚型的病人血清睾酮含量偏低或正常,同时泌乳素和雌二醇的含量偏高或明显偏高。补肾不仅能明显改善症状,还可以调节血清中各种相关激素的水平。
1.2 肝郁为标
在中医理论中,肝的主要生理作用是疏泄和藏血,主升主动,禀木象而生。在人体应于筋,其所属经脉之循行环绕阴器,在中医理论中习称为“刚脏”。李老认为正是由于肝的这种疏泄作用,才使其具备了理气机,畅情志,进而促进男子行精的功能。此外,肝在人体应于筋,若情志不畅,肝气失于疏泄,气机不舒,不能正常布散经络,以致经络不通,精微难以濡养宗筋,进而导致阳痿。李老据此指出,宗筋是指全身的筋络,阴筋自然在其中,其同样在肝血的充分濡养的情况下才能伸缩自如。肝血化生不足可导致出现小腹掣痛、筋脉拘急、抽搐、阳痿等宗筋功能异常。不难看出,肝的生理病理状态与阳痿的发生、发展和预后的关系极其密切。
1.3 心肾不交
李老认为心肾不交证型多见于过度劳心患者,伴随生活节奏的加快、工作压力的加大,过度劳心导致心脉暗耗。心者,君主之官,神明出焉。心经虽不直接连于阴器,但心作为君主之官,五脏六腑皆听命于心,心藏神、主神明,心神支配着人的各种生理活动,因此性功能也在其支配之下,故而心肾不交也是导致阳痿的原因之一。欲念引动君火,使得心气下交于肾,肾之相火起而应之,则心定肾强,阳道自然振奋。
1.4 瘀阻宗筋
李老认为瘀阻宗筋证型多见于肝郁日久的病人,肝主统血,肝气郁结则气血运行不畅,日久生瘀,阻于宗筋,最终使得阴茎痿软不用。因此,在肾虚、肝郁等因素的影响下,阴茎的血液运行失常,脉络中出现瘀血阻滞,进而无法勃起。同时,瘀血也会影响气血的运行与新血的形成,使得血瘀进一步加重,慢慢会影响到整个阴茎络脉系统,使病情日趋复杂。李老提出血瘀是阳痿的终极病理产物,因此治疗阳痿时活血化瘀药物必不可少,且最好尽早应用并贯穿整个治疗过程。阳痿的血瘀征象多为舌质紫暗或有瘀斑瘀点,在治疗心肝脾肾等功能失常脏腑的基础上,配合选用活血化瘀药物,尤其是其中的动物药,如炮山甲、炒土元、盐地龙、盐全蝎、烫蛤蚧、炒僵蚕、露蜂房等,通达血络,畅通气血。正所谓“食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破”。
2 治法治则
2.1 助阳益肾,兼顾血瘀
李老认为此类治法多用于中老年患者,年龄是与阳痿发生相关性最大的危险因素,中医认为,男性从“五八”这个年龄段开始出现生理性肾虚,此类患者出现阳痿时多伴有肾虚的表现更是验证了这一点。李老治疗此类患者时常以补肾壮阳,活血祛风为法,选用右归丸为基本方进行斟酌加减。临床上补肾助阳之时,李曰庆教授喜用狗肾、蛤蚧、鹿角胶等血肉有情之品,诸药均可温肾助阳、填精益髓。淫羊藿、巴戟天、肉桂等温补命门之火;同时用山茱萸、枸杞子滋阴益肾,养血柔肝,寓“善补阳者,必于阴中求阳”之妙;黄芪、白术可健脾补气,助脾胃生化气血;三七、蜈蚣、土元可活血化瘀,全蝎祛风通络,使全方共奏益肾补阳、活血胜风之效用。
2.2 疏肝解郁,兼顾血瘀
李老认为此类治法多用于肝郁日久的病人。随着社会结构的日益复杂,人们面临的压力和问题渐趋多样化,常常引发精神心理的异常,导致肝气郁滞,症见情绪低落,郁郁寡欢,胸胁胀痛,善太息,脉弦等。肝主疏泄,调畅情志,同时肝脉连于阴器,肝气不舒易致阴茎痿废不用。李老认为很多精神性阳痿患者都存在肝郁的情况,如若用舒肝理郁之法进行治疗,能取得较为满意的疗效。常以逍遥散进行加减,其中舒肝解郁常用柴胡、白蒺藜、白芍、郁金等药,同时配合当归又能缓急柔肝,尤为治疗肝郁血虚之佳品。此外肝郁日久,气血不畅,易致血瘀,兼用水蛭、土元等活血化瘀之药,往往可获全功。诸药合用,共奏疏肝养筋、益肾振痿之功。
2.3 交通心肾,兼顾血瘀
李老认为此类治法多用于劳心过度、心肾不交的病人,亦可用于在心病基础上发生阳痿的患者,症见心悸失眠、腰膝酸软等。心藏神、主神明,为五脏六腑之大主,在脏腑协调中起主导作用。中医认为,人的精神、生理活动都受到心神的支配,性之生理活动亦是如此。在此过程中,心可养血脉而充精室,并在一定程度上起到司性欲的作用。正常情况下,心之君火下交于肾,肾之相火必起而应之,进而完成“水火既济”的小循环,使得人身保持稳态,心定而肾强,则阳道亦振奋。反之,若心神不安,难以调控脏腑功能,君相之间不能配合默契,易致阳道失充而痿软不举。张介宾有云:“心不明则神无所至,而脏腑相使之道闭而不通”,“凡思虑焦劳忧郁太过者,多致阳痿”,即是如此。李老认为此类患者应交通心肾,活血化瘀,方用交泰丸加减。黄连、肉桂交通心肾,枸杞子、菟丝子补肾安神,水蛭、蜈蚣活血化瘀。
2.4 身心同治
祖国传统医学认为,人体自身是一个有机的整体,因此在治疗疾病的过程中要注重身心同治。由于经济的快速发展,人们生活节奏的加快,心理层面的压力以及精神疾病正在逐渐被人们所重视。身心疾病的特点之一就是经久不愈,对人体造成长久损害,阳痿亦是如此,阳痿的特殊性在于其病情缠绵、易复发。李曰庆教授在临床中发现,男性患者看似强大,其实内心也很脆弱,偶然的失败会加重他们的心理负担,一旦出现勃起功能障碍,其心理的负面情绪就会长期困扰他,而负面的情绪又会加重其病情,形成一个恶性循环,因此李老指出首剂见效以增加患者信心,此时单纯的应用中药并不能在短时间内达到患者预期的目标,而中药联合PDE-5抑制剂应用就可以很好地解决这个问题。此外,通过对患者的心理调节疏导,可使患者负面情绪得到有效调节,提高患者自信心。因此,临床上治疗勃起功能障碍时,既要治疗其勃起功能本身,恢复阳道功能;又要缓解负面情绪的影响,消除潜在影响因素,进而达到身心同治的整体疗效。
2.5 男女同治
阳痿作为男科常见病之一,具有一定的特殊性,该病虽身在一人,但却危害两人,因此在治疗时应重视患者配偶的作用。女性的情感因素作为影响男性性功能的主要因素之一,当性生活出现问题时,男方会因此而产生心理阴影,女方也会产生一定的负面情绪,继而表现为对丈夫的责备、失去信心,更可能产生在同房时配合度降低,严重时会产生焦虑、抑郁、烦躁,这些表现无疑会对患者的病情雪上加霜。因此,医生应在对患者进行诊治的同时,让其配偶在一旁听取讲解,并明确指出此病治疗关键是夫妻二人同时配合治疗,需要妻子的理解、配合、鼓励。嘱妻子在生活中要多关心丈夫,建立良好的夫妻感情是最好的良药。治疗疾病时,要充分考虑社会、人文因素,一名好的男科大夫更是一名好的心理医生。
2.6 计划治疗
导致阳痿的原因往往是多方面的,肾虚、肝郁、血瘀等等不一而足,又常常相兼为病,它的发生、发展与人体多个系统、社会心理因素等密切相关,各因素间相互交叉,使得阳痿成为男科领域最有代表性和特殊性的顽疾,治疗起来往往需要一个比较长的过程,进行有计划、有目的的规范化处理,需要患者有足够的耐心和信心。
2.7 综合治疗
李教授认为男性勃起功障碍的病因和发病机制极为复杂,如果仅靠单一的治疗方法,其效果往往并不理想,需要采用多种方法综合治疗,既要关注病人因生物因素导致的病理改变进行治疗,又要有侧重的对其心理方面的问题进行干预,同时结合患者所处生活、工作环境,多方位、综合治疗疾病,才能起到事半功倍的效果。此外,中医治疗手段极为广泛,李教授指出,结合针灸、推拿、脐疗等方法治疗阳痿,效果也要比单用汤药更为显著。
3 验案举隅
曾治患者孙某,31岁,2016年10月17日初诊,诉勃起功能障碍5年,加重完全不能勃起1年。患者结婚已5年,婚后即出现阴茎勃起不坚的情况,房事时勃起硬度不满意,但仍可插入,育一子后性功能逐渐减退,时不能插入,性欲下降,夫妇感情受到影响,其妻时常责备,却拒绝由女方主动行房事,致患者情绪渐显抑郁。近1年来患者房事时已完全不能勃起,亦无晨勃,几乎没有性欲,不能完成性生活,情绪抑郁,善太息,时有失眠,眠差多梦,神疲懒言,腰酸乏力,易困倦,易出汗。否认烟酒史,否认高血压病,否认糖尿病,否认高脂血症。刻下症见:精神萎顿,面有倦容,偶有口苦、口渴,舌质淡,苔薄黄,脉整体弦细,尺部沉细无力。诊断:阳痿。辨证:肾虚肝郁兼有血瘀。治法:补肾助阳、疏肝振痿。处方:仙灵脾15g、巴戟天15g、柴胡10g、白芍15g、川芎12g、熟地12g、蜈蚣1条、枸杞子15g、菟丝子12g、丹参15g、五味子10g、锁阳15g、茯神15g、怀牛膝12g、丁香6g。并嘱早睡早起,强调夫妻双方要多相互关心和鼓励,保持心情舒畅,指导其妻同房时主动配合。
按:患者就诊时,精神萎顿、面有倦容,腰酸乏力、神疲懒言,脉尺部沉细无力,为肾阳虚之象,因而方中以二仙汤为基础进行加减。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天配合熟地、菟丝子、锁阳,起温肾阳、补肾精之效。但是分析患者起病之因,其妻过度责备致情绪抑郁、夫妻感情欠佳,口苦口渴、善太息,肝郁之象明显,所以补肾同时以柴胡、当归、丁香疏肝行气解郁,又因患者眠差多梦,加用川芎、丹参、茯神、牛膝以养血宁心、引火归源。肝郁日久气血运行不畅,血瘀于阴器,致完全不能勃起,故以川芎、丹参、蜈蚣合丁香以行气活血。同时告诫夫妻双方应互相鼓励,以坚定治疗信心并减少肝郁诱因。
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