温针灸治疗肾虚血瘀型精索静脉曲张临床观察
文章导读:将70例患者随机分为温针灸组(35例)及药物组(35例)。温针灸组以关元、气海、足三里、三阴交为主穴,针刺得气后于主穴处各施灸2壮,每日治疗1次;药物组口服桂枝茯苓胶囊,每次3粒,每日3次。观察两组患者治疗前后彩色多普勒成像、精液质量分析、临床有效率及复发率等情况。结果:与治疗前相比,两组患者治疗后彩色多普勒下精索静脉最大内径(DR)变窄、反流持续时间(TR)减少,两组超声分级均下降(均P<0.01);且温针灸组优于药物组;精液质量均较治疗前提高,且疗效相似;临床有效率温针灸组为91.4 %,药物组为88.6%,组间差异无统计学意义(P>0.05);复发率温针灸组为14.2%,药物组为47.1%(P<0.05)。 |
精索静脉曲张(varicocele,VC)是指因静脉回流受阻、瓣膜功能出现障碍或血液反流等因素致使精索蔓状静脉丛迂曲、扩张、伸长的病理现象。临床可表现为患侧阴囊或小腹部隐痛、坠胀等不适,久行久立或性生活后加重,休息后可缓解,部分患者可无自觉症状。好发于青壮年男性,且大多数发生于左侧阴囊,在原发性男性不育症患者中,约有35%伴有精索静脉曲张,在继发性不育症患者中约占70%~80%。世界卫生组织(WHO)已将其列为导致男性不育的首要原因。祖国医学中,精索静脉曲张属于“筋疝”“寒疝”“筋瘤”等范畴,其发病机制为肾虚血瘀,肾虚为本,血瘀为标,先天禀赋不足,肾气亏虚,是精索静脉曲张出现的根本原因;感受寒邪,脉络瘀滞,血行不畅是其发病的直接原因。临床多采用中药及手术治疗,针刺治疗者鲜见报道。笔者近一年多来应用温针灸疗法治疗了肾虚血瘀型精索静脉曲张患者35例,并与口服桂枝茯苓胶囊相对照,取得了较好疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组70例病例均来自2015年5月至2016年8月间于深圳市中医院门诊及病房就诊的患者,按就诊顺序编号,采用随机数表法分为温针灸组35例,药物组35例。两组患者一般情况经检验,两组病例病位、年龄、病程及超声分级差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,两组病例治疗前精液质量分析均有异常,表现为弱精症、少精症或精子畸形症。本实验所有病例均签署知情同意书,研究已获医院伦理委员会批准。
1.2 纳入与排除标准
1.2.1 临床诊断标准 参考《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》:①患者临床症状多为小腹、患侧腹股沟或阴囊隐痛、坠胀感,久行久立或性生活后加重,平卧休息后可缓解,触诊或可触及静脉曲张(触诊阳性);②Valsalva试验(屏气试验,令病人深呼吸后屏气,再用力呼气,呼气时对抗紧闭的会厌)时彩色多普勒能够测到反流信号,反流时间(TR)≥1s;③平静呼吸时精索静脉最大内径(DR)≥1.8mm,Valsalva试验最大内径(DV)≥2.0mm。满足此3点者可纳入此研究。结合超声诊断标准,分为4级即亚临床型精索静脉曲张(SVC)、Ⅰ级临床型精索静脉曲张(VCⅠ)、Ⅱ级临床型精索静脉曲张(VCⅡ)、Ⅲ级临床型精索静脉曲张(VCⅢ)。亚临床型精索静脉曲张:触诊为阴性,超声检查精索静脉内有反流,DR为1.8~2.1mm,TR为1~2s;Ⅰ级临床型精索静脉曲张:触诊为阳性,Valsalva试验时精索静脉曲张出现,平静时消失,DR为2.2~2.7mm,TR为2~4s;Ⅱ级临床型精索静脉曲张:触诊为阳性,站立时精索静脉出现曲张,平静时缓慢消失,DR为2.8~3.1mm,TR为4~6s;Ⅲ级临床型精索静脉曲张:触诊为阳性,平静呼吸时精索静脉出现曲张,Valsalva试验时DV≥3.1mm,TR≥6s。
1.2.2 中医症候诊断 标准参考《中药新药临床研究指导原则》中的相关标准并结合临床,主症与体检诊断相符,证型符合肾阳虚证、肾阴虚证、肾气虚证、肾精不足证者:①肾阳虚兼血瘀证:腰膝酸软,畏寒肢冷,精神不振,夜晚或受凉时疼痛加重,尿频,阳痿早泄,面白或黧黑,舌象质黯,或可见瘀斑、瘀点,脉象沉迟而涩;②肾阴虚兼血瘀证:腰膝酸软,耳鸣耳聋,失眠多梦,阳强易举,遗精早泄,潮热盗汗,五心烦热,舌象紫暗,或可见瘀斑、瘀点,脉象细涩;③肾气虚证:神疲乏力,少气懒言,小便多而清长,面色侊白,舌象淡紫,脉象沉弱无力而涩;④肾精不足证:腰膝萎软无力,神识淡漠,记忆力减退,发脱齿摇,耳鸣耳聋,舌象紫暗,脉象沉涩。
1.2.3 排除标准 ①曾接受高位精索静脉结扎手术者;②症状严重需尽快手术者;③中医证型或舌象、脉象不符者;④合并其他泌尿系统疾病者;⑤无精子症者;⑥患有心、脑、肝、肾等严重脏器病变或糖尿病、结缔组织疾病、精神疾病者;⑦不合作或不能配合随访者;⑧实验期间曾进行其他对实验结果有影响的服药或治疗者。
1.3研究方法
1.3.1 温针灸组 取穴:主穴为关元、气海、足三里、三阴交;随症加减:小腹痛者加天枢、水道,小便不利者加中极、阴陵泉、太溪。操作:局部腧穴皮肤常规消毒后,取1.5寸环球牌针灸针,于关元、气海、双侧足三里、三阴交穴直刺1.1~1.2寸,提插捻转得气后在所留毫针针身上套入带孔小硬纸片以防烫伤,将长度为2cm的艾炷(南阳艾医牌)套入针柄之上,艾炷与皮肤之间留下2~3cm间隔,从靠近皮肤那一端将艾炷点燃,待艾炷燃尽余热消失后取走,同法换上下一炷艾条,每次灸2炷。
1.3.2 药物组 口服桂枝茯苓胶囊(江苏康缘药业股份有限公司,国药准字Z10950005,每粒装0.31g)。每次3粒,每日3次。两组均以10d为1疗程,每疗程治疗结束后休息2d,再开始下一疗程,连续治疗4个疗程。治疗期间停用可能对本实验疗效评价构成影响的其它药物。
1.4 疗效观察
1.4.1 超声观察 患者取平卧位,由深圳市中医院B超室同一名医生观测3次,记录其均值。观察设备采用深圳市中医院B超室彩色多普勒仪,型号为通用公司产VOLUSON E8,探头频率7.5M~10MHz。
1.4.2 精液质量分析 分别观察治疗前后两组病例精液情况,嘱患者禁欲5~7d,以手淫法采集精液于干燥消毒皿,于30min内送检,置37℃恒温水浴箱保存液化后,按WHO标准(《人类精液及精子—宫颈黏液相互作用实验室检验手册》第5版),应用中科恒业精子图像分析系统进行分析,计算精子密度、(A+B)级精子比例、精子活动率。
1.4.3 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则》:①治愈:临床症状消失,超声诊断无异常,精液常规检查正常;②显效:不适症状明显减轻,超声诊断分级下降2级或以上,精液分析指标改善60%以上;③有效:不适症状略有减轻,超声诊断分级下降 1级或以上,精液分析指标改善30%~59%;④无效:临床症状无改善,超声诊断分级未下降或增加,精液分析指标改善29%以下或无改善。临床症状积分下降百分比=×100%。
1.4.4 复发情况 选取两组患者中痊愈和显效的病例,于治疗后6个月进行随访,观察其复发情况。在原有情况下,超声诊断分级增加1级者即可认定复发。
1.5 统计学处理
数据运用SPSS20.0软件进行分析,治疗前后指标比较采用配对设计t检验,两组均数间的比较采用成组设计t检验,计量资料采用(x±s) 表示,采用t检验或u检验,计数资料采用χ2检验,等级资料采用Ridit分析。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后超声分级例数比较
疗前温针灸组与药物组相比较,采用Mann-Whitney U检验,结果为z=0.647,P=0.518,治疗后温针灸组与药物组比较,采用Mann-Whitney U检验,结果为z=2.055,P=0.040。综合以上分析可以得出两组病例治疗后较治疗前均改善,且温针灸组优于药物组。
2.2 两组治疗前后精液质量分析
分析比较组内疗效相比较,经配对t检验,两组病例均P<0.01,差异有统计学意义,故温针灸及药物均可以改善肾虚血瘀型精索静脉曲张患者精液质量,组间疗效相比较,经独立样本t检验,P>0.05,差异无统计学意义,故两种疗法对改善肾虚血瘀型精索静脉曲张患者的精液质量均有疗效,且效果相似。
2.3 两组病例有效率比较
两组病例有效率经Ridit分析,Z=0.911,P=0.362>0.05,差异无统计学意义,故两种疗法有效率相似。
2.4 两组病例复发率比较
两组病例治疗后6个月复发率相比较,经卡方检验χ2= 4.9,P=0.037<0.05,故两种疗法治疗后6个月复发率药物组大于温针灸组,温针灸治疗肾虚血瘀型精索静脉曲张患者远期疗效较佳。
3 讨论
精索静脉曲张所致睾丸组织学改变多表现为睾丸生精细胞脱落、间质血管病变、附睾功能紊乱及一侧睾丸病变引起对侧睾丸病变,其引起精液质量下降及不育的机制尚未完全探明,多认为和以下因素有关:(1)血液淤积引起睾丸内温度升高,精母细胞发育停滞或诱导生殖细胞凋亡;(2)静脉回流受阻,组织缺氧,二氧化碳等代谢物堆积;(3)肾和肾上腺代谢物反流;(4)氧自由基损伤;(5)一氧化氮机制;(6)睾丸微循环障碍导致性激素变化破坏生精功能等。目前西医治疗精索静脉曲张尚无特效药物,多采用精索内静脉高位结扎术。随着腹腔镜及显微外科技术的发展,复发率及术后反应能够得到有效控制,但部分患者手术后精液质量并无改善或仍不能生育。祖国医学认为精索静脉曲张多属先天不足、气滞血瘀,其病机可细分为肾虚血瘀、气虚血瘀、气滞血瘀、湿热痹阻等,辨证论治可收良效,充分体现了中医“治病求本”的原则。中医针灸较之西医手术,病人更易于接受。温针灸因其将针刺和艾灸相结合,于针上加灸,借助热力,使局部瘀滞得温而散,又可温壮肾阳,培补先天,故治疗此病具有独到优势。闫朋宣等采用电温针治疗肾虚血瘀型精索静脉曲张与中药组相比较,取得了较好疗效。桂枝茯苓胶囊主要药物组成为桂枝、茯苓、白芍、丹皮、桃仁,有活血化淤、消下焦癥瘕作用,为临床治疗精索静脉曲张常用药物。据研究古代中医治疗男性生殖疾病,多用任脉、督脉、肝经、肾经,取穴多为关元、肾俞、三阴交、命门、气海、足三里等。“经络所过,主治所及”,关元穴为藏精之所,任脉与足三阴经交会穴,小肠之募穴,针灸关元穴具有通调肝脾肾三脏,补肾益精,温阳固脱,补益下焦的功效。夏庆采用重灸关元穴,并在肾俞、关元、中极、三阴交等腧穴行针刺补法,证实针灸可使动物生精功能显著改善,修复受损的睾丸组织。气海穴为气血之会,针灸气海能利下焦,补元气,使血得气行,寒得温化。足三里穴为胃经合穴,被称为强壮要穴,具有调理脾胃,补中益气,扶正祛邪的功效。徐世珍通过组织代谢学证明针刺足三里穴可以影响人体内糖代谢从而调节机体功能,改善病理状态。三阴交穴属足太阴脾经,为肝脾肾三阴经交会穴,针灸三阴交可调补肝肾,补益冲任,行气止痛,化瘀通络。以上4穴合用,既可以调肝以通畅气机,使血行通畅;补脾以充养后天,使气血生化有源;温肾以培补先天,使肾精充盈。王志强等采用电针刺激关元、气海、中极等穴配合中药,治疗男性少精、弱精症患者78例,与口服中药组82例相比较,证实针药结合组在改善男性精液质量,提高受孕率方面优于药物组。本研究中温针灸疗法针对肾虚血瘀型精索静脉曲张,较之药物组,具有更好的近、远期疗效,不仅能够有效缓解症状,又能改善精液质量,提高生育能力,体现了中医整体调节,辨证论治的优势,为非手术治疗此类疾病提供了一种新途径,对广大精索静脉曲张患者来说十分必要。但本研究样本较小,存在一定误差,需要更多大样本、高质量的随机对照研究才能更好证明温针灸疗法对此疾病的有效性。且由于受孕过程受众多因素影响,更与配偶身体状况密切相关,故改善男性精液质量的同时是否也需医学干预其配偶才能有效提高受孕率,值得深入研究。
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