不孕症临床诊疗模式的探索
文章导读:目的: 探讨不孕症接诊模式、诊断模式及治疗模式。方法:比较不孕症各种不同诊疗模式的优劣,阐述病因系统排查法的临床应用及治疗体会。结果:不孕症“1对1”接诊模式深受医患双方欢迎;不孕病因系统排查法可较快明确病因、缩短临床诊疗时程;突出个性化方案、中西医结合现代微创综合治疗模式可提高疗效。结论:不孕症“1对1”诊疗模式、病因系统排查法有推广价值。针对病因,突出个性化方案、中西医结合现代微创、夫妻综合同治,可明显提高治愈率。 |
不孕症因其病因复杂,检查涉及面广,诊疗时程长,临床治愈率低。研究如何简单、快速明确病因,有效的针对性治疗,缩短诊疗时程,提高治愈率成为医患双方共同关心的热题。笔者认为,改变接诊模式,运用不孕症病因系统排查法明确病因,针对病因,采用中西医结合现代微创技术,突出个性化,夫妻同治,可明显提高疗效。本文根据我院临床实践对此作一探讨。
1 接诊模式
主要采用不孕症男女同诊同治医患“1对1”接诊模式。实际上,不孕症诊疗模式经历了一个从非专科向专科化发展的过程。在一个相当长的历史时期,不孕症诊疗处于男性在泌尿科、女性在妇产科就诊的男女分诊分治状态。20世纪70年代欧美国家首先提出不孕症男女同诊同治概念,近10年来国内不孕症专科得到迅猛发展,从专科发展到诊疗中心、专科医院,甚至集团医院。但事实上目前国内多数不孕症专科依然没有改变男女分诊分治的局面,随着人们对不孕症认识不断地深入,体会到男女分科诊治弊大于利。近年来不少医院在实践不孕症男女同诊同治的基础上,又提出医患“1对1”诊疗模式,即1位医生同时为1对不孕夫妇提供全程诊疗服务,直至怀孕。我院实践这一模式,实行医患“1对1”门诊单间独立诊察,保护了病人的隐私,营造了良好的医 患沟通环境,已为4千多例初诊患者提供服务。因明显提高了怀孕率,受到患者夫妇的欢迎。“1对1模式”最大的优点就在于有利于医患双方面对面的交流;有利于夫妇双方的沟通与隐私保密;有利于医生协调夫妇双方的诊疗方案的确立和实施;有利于节约患者的时间、金钱和医疗资源。但困难的是,“1对1”模式要求接诊医生应同时具备男女不孕症诊疗技术,短期内难以普遍推广。解决办法是可用准“1对1”模式,即2位医生接诊1对夫妇,以“同室同诊”或“同桌同诊”的方式来解决,直到最终实现“1对1” 模式,当前一些医院采用这种方式,也收到较好的效果。
2 诊断模式
主要采用不孕症病因系统排查法,依托正确、完整、系统的诊断思路,必要、可行、可靠的诊断仪器来支持完成男女不孕不育病因诊断。
诊断思路一般可分三个阶段。一是初诊。应围绕病因系统排查来安排,男女双方除常规询问病史全面体格检查外,应侧重了解与生育有关的过去疾病、损伤及手术史,性生活及婚姻史,精神—神经病史,药物治疗史及尿路症状。全身检查时注意患者体型、毛发分布、肥胖程度、异常脂肪分布、甲状腺、乳房发育、有无水肿或腹水等。对男性不育初诊者,重点检查泌尿生殖系统睾丸、附睾、精索、输精管、前列腺、精囊腺及阴茎等情况,重点考察确定男性性功能状态和精液质量如何。对女性不孕初诊者,可依循由下至上、由外到内的思路,即从外阴阴道、宫颈子宫、输卵管、卵巢、内分泌因素、免疫因素及全身因素来安排。外阴阴道宫颈原因可通过病史、妇检,白带常规,支衣原体、细菌培养,宫颈粘液性状检查以及性交后试验等明了。宫体原因可通过探针检查,子宫内膜组织检查,经血培养,宫腔镜检查确定。输卵管、卵巢、腹膜原因可查基础体温,输卵管造影,腹片,后穹隆镜,腹腔镜以及卵巢内分泌检查等。内分泌原因可选查宫颈粘液结晶检查,阴道涂片,尿17—羟、17—酮,血激素E2、P、FSH、LH、PRL、T,基础代谢,血清蛋白结合碘等。全身原因可选查血尿粪常规,血沉,胸腹X线片等。神经—精神原因可通过详细病史,精神分析,植物神经功能检查确定。以上检查目的是力图发现影响男女孕育的主要病因。
二是复诊。综合上述排查,对男女双方不孕不育病因一般可作出初步诊断,或大致明确病因属于哪个方面,可按WHO男女不孕不育病因归类。对病因仍不明确的,可根据排查结果的提示,进入下一步相关检查。如无精子症、少精子症,可选做血液生殖激素、精液细胞学分析、精浆酶系(如α—葡萄糖苷酶、前列腺素D合成酶等)或睾丸活检,以了解睾丸生精功能或排查输精道梗阻等。对性发育异常或女方曾多次流产的,则需查染色体,后者还需查优生学及免疫学相关检查。对弱精子症、死精子症或精液不化者,需排查附性腺生殖道感染,可作感染病原学和感染定位诊断。对男方各项检查都属正常,而还是不能使正常女方怀孕的,需考虑精子功能问题,可作宫颈粘液穿透试验及精子运行试验,有条件的还可做穿透仓鼠卵试验。对男女双方检查都正常的,可做性交后试验,如发现免疫性不育因素,对指导日后治疗有决定性作用。多次复诊就是要在发现病因线索的基础上,通过进一步的检查寻求、确定病因,力争为治疗提供确实可靠的依据。