中医性医学几个临床问题的现状与展望
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三、慢性前列腺炎
近十余年来慢性前列腺炎的理论研究和临床诊治有了很大的发展,仅以“前列腺病”为主的专科就很多。中医药辨证施治、单方验方治疗、针灸理疗治疗,内服外敷治疗、局部给药、透皮给药,各种方法和报道非常之多,取得了较好的疗效。笔者1986年曾在李彪教授的指导下,以慢性前列腺炎作为硕士学位研究课题开展工作,同时提出慢性前列腺炎以肾虚为本,血瘀为标,急性发作期兼湿热和湿浊的基本病机。现在想就以下几点提出讨论。
第一是诊断,现在中医专科已按“慢性前列腺炎”作为病名诊断,这点可以说已无争论。关键在于进一步通过系统的EPS常规、涂片染色和其他特异性检查明确它到底属于哪种性质,由谁致病,然后再辨证施治,综合治疗。
第二是治疗,单纯的无菌性前列腺炎,普通感染的前列腺炎,中医辨证施治疗效较好。但是特异性感染如淋球菌、衣原体、支原体、滴虫、结核杆菌,甚至是HSV、HPV等感染,则应有的放矢地选用相应的敏感药物,同时配合辨证施治,综合治疗,这样比单用西药和中药效果都好,病原体清除之后的中医调节对于改善症状,恢复健康至关重要。在治疗的同时心理、行为调节、饮食、生活起居对治疗和康复的影响非常之大,应予充分重视。
第三是预后和疗程,作者近十年来完整积累各种类型的前列腺炎患者的病历愈万份,抽取5千份的统计分析表明,经过2个月的治疗,80%的患者可以取得临床症状消失和显著改善的效果,因此建议其每一疗程应不少于2个月。另外,许多患者在EPS多高倍视野WBC降至。一5,卵磷脂小体++一卅时症状仍持续存在,此时可以停药,辅以饮食生活情感的调节,比连续服药效果好。热敷对改善症状,消除患者紧张情绪很有效。近年来慢性前列腺炎的发病率上升已渐引起人 们的重视。回顾和总结相应的材料,可否提出这样一种近乎极端的假设:即每个男性一生中可能都要经受一次感觉或没有感觉,关注或不被关注,治疗或不必治疗,原因不同,持续时间长短不一的前列腺炎性改变过程。之所以要提出这个假设是因为由于经济利益的驱使,各种媒介的广告和科普文章对慢性前列腺炎的危害性、治疗难度夸大了。实际上专家们都知道,即使是患了慢性前列腺炎,它的躯体症状总体要比心理压力,比精神症状要轻,如果人为的施压,对患者的身心健康和疾病恢复是极为不利的,医务工作者有义务做出实事求是的解释。症状轻微的前列腺炎患者,许多是不必要进行长期药物治疗的,辅以卫生的饮食、起居、心理、行为调节常可恢复或不出现加重。另外普通感染与前列腺瘤的相关性研究还不多,向患者解释清楚前列腺炎和前列腺瘤的发生无直接关系很重要,因为炎症总在腺体发生,而前列腺瘤则出现在其外包膜,组织学部位有一定特异性。
四、性传播疾病
性传播疾病再次在大陆的出现和流行,当前在中医药诊治方面基本上都是以现代医学病名诊断,再以辨证施治或专方专药治疗的,可以说已经是传统医学与现代医学的融合。这里想就诊断、感染部位、中西医结合治疗、疗程、预后等几个问题提出讨论。首先是诊断。梅毒近年来呈明显上升趋势,常无一期硬下疳史,直接表现为二期斑疹,且二者的症状都不典型是其特点,所以梅毒血清学抗体检查在高危人群、可疑对象应成为常规项目。
关于淋球菌,急性感染涂片可以找到革兰氏阴性双球菌,细胞内外都有。但是慢性者有时都在胞外,不能做出诊断。用PCR检查淋球菌DNA呈阳性,我们曾进行了60例的系统观察,在既往有NG感染史,现在涂片为G一双球菌胞外者,有的患者NG—DNA呈阳性,因样本较小,还在继续观察中。
衣原体和支原体在急性感染期用衣原体快速检测、支原体抗体检查和PCR法都很敏感,但是慢性病患者,特别是男性,直接取尿道口拭子的阳性率很低,漏诊率很高。我们曾对260例患者进行了尿道拭子和前列腺液的PCR法CT—DNA和UV—DNA检测,在EPS上述有一项呈阳性的患者196例中,尿道口拭子项呈阳性的患者只有58例,二者具有显著性差异。提示在男性慢性淋球菌、衣原体、支原体感染的诊断和治疗后复查时应该用EPS而不仅仅只是尿道拭子取样。尖锐湿疣诊断时除注意多发的部位外,其他部位如腹部、腋下、口腔、咽喉、舌体、眼睑等都应注意。我们 在临床已发现并确诊多例其他部位感染HPV者。另外对久治不愈的慢性前列腺炎患者和需要普查的患者,用EPS液检查HPV—DNA(PCR法)在所做的287例中有27例阳性,其后复查确认27例阳性者,仍呈阳性,虽然不能确认病灶就在前列腺,但足以引起重视。况且国外对前列腺瘤患者切除前列腺组织的回顾性HPV—PCR检测业已表明,其HPV—DNA检出率远远高于普通增生性前列腺组织。
生殖器疱疹,主要是HSV一Ⅱ。不过在局部病灶取液的PCR检测中有时HSV—I-也出现在生殖器部位,临床这种情况在检测的376例中有17例,须进一步深入观察。另外在HSV—II活动期和静止期间血液HSV一ⅡIgM、IgG会呈单个或双个阳性,可以作为诊断和疗效判断的一个很好指标。与HPV同样,我们在EPS中也发现了18例HSV一ⅡDNA阳性者,其确实性及可能性尚待进一步探讨。
关于艾滋病,在诊断上只想报告一个应重视的现象,就是绝大多数人在进行性病的排除性普查时,都拒绝做HIV的检查,这在流行病学是很有意义的。其次是治疗,中西医结合有广阔前景,而且中西医结合会取得单一疗法所不能取得的效果,尤其是对慢性、复杂性、难治性者更是如此。淋球菌的耐药已成为头痛的问题,现在所用的所有敏感药物,无论是p-内酰胺类、四环素类、大环内酯类,还是氨基糖甙类、喹诺酮类都分离出了耐药菌株。因此建议要联合、足量、足疗程、中西医结合用药。
衣原体和支原体是否耐药未见体外试验的报告,但临床敏感药长期治疗不能清除,也说明这种可能性的存在。另外当衣原体、支原体转阴后,常常症状依然存在,有时还会加重,细菌培养的结果多可见到各类葡萄球菌、类链(肠球菌)球菌和真菌,而在常见的普通感染中更多见的是大肠杆菌,而且这类细菌对抗生素已不敏感,所以治疗同样要中西医结合,联合用药,足量足疗程,女性更要配合阴道冲洗。
尖锐湿疣,外治方法很多,外治中成药方也多,局部疗效确切。关键是如何减少复发,因其复发率可达20%一90%,主要是亚临床症状所造成。现代研究表明CA患者细胞免疫功能低下或相对低下,扶正祛邪的治疗方法非常合适。建议能以扶正祛邪为主法,中西医结合、内治外治结合,坚持在皮损完全消失后再用药4周以上。
生殖器疱疹病毒被认为几乎是不可清除的,因为在静止期病毒是潜伏在神经干的,不过它也是唯一有特效抑制药的病毒,阿昔洛韦、多诺洛韦对它有肯定的 疗效,但不能阻止复发。我们对210例确诊为HSV阳性的患者采用阿昔洛韦、ABOB配合益气扶正、清热解毒、活血祛瘀中药连续三个月的治疗表明,约有80%的患者在1~4年内未再出现症状(保持随诊记录)。近来我们以HSV一ⅡIgM,IgG和HSV一ⅡDNA为指标,对20名HSV阳性患者进行治疗,在已结束的5例患者中,其HSV一ⅡIgM,IgG和HSV一ⅡDNA均转阴,结果令人鼓舞,但有待进一步研究。不过有一例以上项目均转阴,而局部又反复出现症状,原因正在检查分析之中。
艾滋病的治疗继去年的“鸡尾酒疗法”和今年的高效抗逆转录酶病毒疗法之外,现今最令人关注的是免疫重建理论的出现,即通过强化机体的免疫反应,使那些免疫系统尚未被摧毁的机体重新建立病毒性特异性反应,清除长期存活的静止的潜伏感染病毒,与抗病毒药物一起使机体出现一种新的稳定状态,病毒复制得到有效控制,但难于最终从体内彻底清除。中医药扶正祛邪,灵活多变,辨证旋治的方法一定会大有作为。这方面前辈们已做出了令人钦佩的工作。早在1994年出版的由吕维柏、吴伯平、关崇芬教授编著的《艾滋病中西医结合防治学》可以说是一个理论与实践结合的尝试,但尚未见到治疗成功的报告。
综上所述,有关中医性医学临床问题范围很广、很深,这里就几个常见的、有些体会的问题提出来和专家们共同讨论。相信只要我们古为今用,洋为中用,既吸收现代新的理论、技术为我所用,又将回馈于整个生命科学、医学为己任,中医性医学,特别是其临床的理论与实践。一定会紧随时代的脉搏,健康迅速地发展。
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