子宫内膜异位症与不孕
文章导读: |
子宫内膜异位症(EM)的组织学定义为具备子宫体部内膜特征的组织,存在于子宫腔以外的疾患。子宫内膜异位的部位不定,可远在背部或脐部等。通常该症只指盆腔的EM,而将异位于子宫肌壁的EM称为子宫肌腺症。从20世纪60年代末开始,随着研究的不断深入,诊断技术的进步,本症的发病率有增高的趋势。EM临床表现多种多样,是不孕症诊治中最常遇到的疾患之一。该症引起不孕的确切机理还不十分明了,对妊孕能力的影响也不一致,诊断与治疗存在的问题尚多,兹将近几年对该症的研究进展综述如下。
1 EM的组织发生
EM的单一病因学说尚不能解释多样的临床表现,随着腹腔镜检查的普及与电子显微镜、免疫技术 的应用,使研究不断深入,目前主要的病因学说有如下几种。
1.1体腔上皮化生说
该说由Meyer在1903年提出,苗勒氏管是由胚胎时期体腔上皮凹陷形成的管状结构,腹腔内浆膜和卵巢上皮也均来源于体腔上皮,与由苗勒氏管发生而来的子宫内膜是同源组织,在一定条件下激素的作用和炎症刺激也同样作用于腹膜浆膜与卵巢上皮,使之化生为类似子宫内膜的腺体与间质组织,一旦产生组织学的化生变化,该组织也具有与子宫内膜相类似的受体而接受生殖激素的影响。即使在因苗勒氏管发育不全而无子宫的女性、初潮前的少女或已闭经的妇女也有发生EM的病例[1 J。近年来用电子显微镜观察表浅性EM也提示其病变是由正常腹膜化生而来。这些均为该学说提供证据。
1.2移植说
该说由Sampson在1924年首先提出,认为EM是 含子宫内膜细胞的月经血通过输卵管流到腹腔,到腹腔种植后,在激素作用下增殖的结果。病变多发生在子宫骶骨韧带与子宫直肠窝;阴道闭锁等月经血出路受阻的病例;月经频发、经血量多、经期长的女性EM发生率也高。这些事实均提示经血逆流是其主因。与正常妇女相比异位的内膜之所以能种植和持续生长与EM腹腔液中高浓度的血管内皮生长因子(VEGF)有很大关系,EM的卵泡液含有多种细胞因子刺激内膜间质细胞的增殖能力。
1.3免疫说
EM的发生和发展也与免疫异常相关,用放射线照射或药物抑制猴的免疫机能,则EM发生率上升,EM开始时出现体液性免疫异常,随后腹水中巨噬细胞数量增加,产生细胞激肽和增殖因子[4]。Koninckx发现给猴反复进行腹腔镜检查,结果25%发生微小的EM病变,数月后自然消退或在别的部位发现新的EM[5j。据此认为大多数女性都曾间断、反复地存在与消退微小的EM病变。不孕妇女与有下腹痛的女性这种微小EM病变的发生率较高,病变消退的时间延迟。EM患者腹水中活化的巨噬细胞分泌TGF一8等细胞激肽抑制NK细胞的机能,从而妨碍异位子宫内膜细胞的清除和病变的消退№J。研究发现异位内膜组织与正常子宫内膜组织雌激素受体(ER)与孕激素受体(PR)表达不同,正常子宫内膜组织同时表达ER与PR,且ER表达水平高于PR,而50%异位内膜组织仅表达PR。30%同时表达ER与PR,ER表达水平也明显下降"』。这些受体表达水平的差异可能与基因有关。EM是一种多基因遗传性疾病,其致病基因尚未明确。
2 EM的发病率
EM是性成熟期非致死性的良性疾患,完全无症状的病例约占20%一30%[9],因此门诊就医病人的统计数字并不能正确地反映该症的真实患病率。本症病变部位深在盆腔,自20世纪60年代后期腹腔镜开始用于盆腔检查以来,特别是广泛地用于不明原因不孕症检查,该症的发生率逐渐增加。有人总结文献在因妇科病开腹病例中约1%发现EM;因下腹痛行腹腔镜检查中约19%为EM;因不孕症行腹腔镜检查约14%为EM;重度痛经的青春期女性腹腔镜检EM阳性率约为50%。
有报道123例EM中18例(14.6%)其母亲或其姐妹中发生本症,而且均为重症病例,提示家族因素不容忽视。同时病例对照研究显示初潮早、月经周期短、重症痛经、经期长,经血量多的妇女易发生EM。未产妇是发生EM的危险因素,高龄初产、少产妇易发生EM,妊娠与授乳的闭经状态可抑制EM发生与进展【10|。在为不明原因不孕的妇女反复进行腹腔镜检查时发现,开始未发现EM而数年后发现EM者占12%~20%,提示长期不孕有继发EM的可能111I。目前还没有在一定的时期、一定地域范围内EM发病率及其变化的确切报道。