男性不育的诊断和治疗方法
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夫妇婚后同居一年以上,未采用任何避孕措施,由于男方原因造成女方不孕,称男性不育。
病因探讨
男性不育的病因分类目前一般采用澳大利亚男科专家De Kertser和Baker推荐的逻辑分类法:睾丸因素、睾丸前因素和睾丸后因素。
1 睾丸因素
由于先天、遗传异常或后天的损伤引起睾丸生精功能障碍。
1.1 先天性异常
包括先天性无睾症、隐睾症和睾丸发育不良。
1.2 遗传性异常
由于染色体的畸变导致男子生育功能的丧失或下降,如:克氏综合征(Kliefeher)、Y染色体的缺失、AZF基因的缺失、纤微制动综合征和唯支持细胞综合征等。
1.3 感染
由于病毒或细菌感染引起睾丸炎,使生精功能丧失或下降。
1.4 外伤或手术损伤
引起睾丸萎缩、生精功能障碍。
1.5 睾丸血运障碍
包括睾丸扭转和精索静脉曲张。
1.6 物理、化学损伤
如高温、辐射和化学药品(棉籽油、苯、雌激素制剂、抗癌药)。
1.7 免疫性、特发性睾丸病变。
2 塞丸前因素
2.1 内分泌因素
睾丸的功能依赖于下丘脑——垂体——睾丸轴系的正常调节,内分泌功能的失调影响睾丸的生精功能,如低促性腺激素型性腺功能减低。另外高泌乳素血症、甲状腺功能亢进、Addison氏病、Cushing氏综合征等内分泌疾病均可影响睾丸功能。
2.2 性功能障碍
包括性欲低下、勃起功能障碍、插入障碍和射精障碍均可引起男子不育。引起各种性功能障碍的原因错综复杂,有的是单一因素,有的是综合因素。
3 睾丸后因素
3.1 附属性腺的病变
前列腺、精囊腺、尿道球腺发生免疫性、感染性或特发性炎性改变。
3.2 输精管病变
先天性遗传性囊性纤维瘤,后天获得性输精管炎症引起梗塞。
3.3 附睾病变
有先天性附睾缺如,后天获得性附睾感染如淋球菌、梅毒等引起附睾炎,另外附睾抵抗引起附睾死精子症。诊断1 体检应注意的问题
1.1 体形如肢端肥大症、柯兴氏征、克氏综合征都有特殊的体形,这些疾病都与不育相关。
1.2 皮肤如克氏综合征,皮肤白而细嫩。
1.3 毛发胡须、腋毛、阴毛的稀少是雄性激素偏-低的特殊表现,是某些疾病的特殊表现如克氏综合征、Kalimann综合征。
1.4 乳房正常男性不应该有乳房发育,成年男性出现乳房女性化应考虑内分泌紊乱。
1.5 腹股沟有无结节、包块,如有隐睾存在,必须认真检查腹股沟。如有梅毒病史也应检查腹股沟处有无肿大淋巴结。
1.6 生殖器检查①阴茎:长度,是否有弯曲,包皮有无溃疡、赘生物,阴茎有无结节;②睾丸:大小、质地,有无包块,透光试验有无鞘膜积液;③附睾:有无肿大,有无结节、触痛;④精索静脉:有无曲张;⑤输精管:有无缺失,有无结节呈串珠状改变。
1.7 精囊检查正常时精囊摸不到,如能扪及精囊并有压痛则提示为炎症。
2 实验室诊断
2.1 精液检查必须遵守的规则①禁欲时间以3~7天为合适,不得<24小时;②首次检查有异常时,必须再做第二次检查,二次检查结果有明显悬殊应做第三次检查;③以手淫法取精最为合适;④如果做精液细菌培养应先排尿,清洗和消毒双手、龟头,以免污染标本,贮精器也必须消毒;⑤采集的精液标本必须完全,并充分混匀,以免误差;⑥贮精器必须预温,以免精子发生冷休克,温度>40℃可能会发生热损伤。
2.2 精液检查的项目(WHO规定项目)①液化时间≤60分钟;②外观:灰白色,稍微黄;③量≥2 ml;④粘稠度:粘液丝约≤2 ml;⑤PH:7.2-8.o;⑥凝集情况:正常无凝集或<5%。
2.3 WHO制定的最新精液分析参考值①精子密度:20×106/ml或更多;②精子总数:40×10{5/ml或更多;③活力:射精后60分钟内,50%或更多具有前向运动(a级+b级),或25%以上具有快速向前运动(a级);④形态:正常形态>15%,如果正常形态精子低于15%时,体外受精率降低;⑤存活率:50%或更多,即不被着色;⑥白细胞<1×106/ml。
2.4 精子宫颈粘液的相容性检查WHO把精子一宫颈粘液相互作用的检测作为诊断不育症的一个重要指标,一般采用精子一宫颈粘液玻片穿透试验和性交后试验。
2.5 精子顶体反应精子顶体反应≥70%。
2.6 精浆生化分析①果糖≥0.8 g/L,如射精管阻塞,果糖减少或为0,精囊缺如,果糖亦为0;②a一糖苷酶测定:糖苷酶由附睾分泌,如减少表明附睾有病变;③抗精子抗体测定(AsAb)、抗弓形虫抗体测定(ATAb);④衣原体检测(金标法)、支原体培养。
2.7 内分泌测定包括LH、FSH、T、E、PRL、F、T、Td等。
2.8 染色体和AZF基因检查AZF基因即“无精子基因”,Tiepolo在1976年发现6例无精子病人均有Y染色体长臂的微缺失,因此,他推测在Yqll上存在“精子生成基因”,由于许多无精子病人均存在Yqll的异常,故称“无精子基因”。精子生成基因主要位于Y染色体长臂的三个区域,分别称为AZFa、AZFb、AZFc,其中AZFb、AZFc区域发生缺失,引起生精障碍的病人较多见。1999年Kent等又发现了在AZFb与AZFc之间也存在精子发生基因,称AZFd。
3.2.9附睾、睾丸穿刺对无精子病人,如睾丸大小基本正常≥12ml应作睾丸穿刺,方法有:①睾丸细针穿刺抽吸术(rIEsA);②睾丸细针抽吸细胞术(FNAC);⑧高能多普勒超声(PDUS)定位,选择最可能存在精子的优先区行睾丸穿刺术。附睾穿刺取精适用于梗塞型无精子或少精症病人。