输卵管妊娠手术后持续性异位妊娠的临床分析
文章导读:对我院2011年1月至2013年12月412例输卵管妊娠腹腔镜手术后出现的持续性输卵管妊娠共19例患者的资料进行分析,在输卵管妊娠术前预测PEP的高危因素,术后血β-绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)监测,治疗以甲氨蝶呤(MTX)1mg/kg单次肌肉注射为主,必要时给予米非司酮50mg,1次/d,5d或行再次手术。结果:发生PEP患者中保留输卵管手术比根治性的输卵管切除术发生PEP者高,输卵管伞部妊娠行妊娠产物挤出术又较其他术式高( P<0.05);术前高血β-HCG 值、妊娠包块周边血流半环~环状、输卵管手术史、盆腔炎史者均明显高于未发生PEP患者( P<0.05)。 |
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床,是妇产科常见急腹症之一,而输卵管妊娠占异位妊娠的95%。当前临床上治疗输卵管妊娠患者的手术方式主要有保守性手术及根治性手术,腹腔镜因创伤小、恢复快已成为主要方式,我院412例患者均为腹腔镜手术。由于未婚或未育年轻女性异位妊娠逐年增多,从而行保守性手术的比例明显增多,故输卵管妊娠术后并发症——持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy, PEP)发生率亦逐年增多,但根治性手术后在本次调查中也有发生。PEP常表现术后血β-HCG水平下降缓慢或下降后再上升、下腹痛、盆腔包块、盆腹腔出血, 严重时甚至危及生命。本文对本院诊治的19例PEP患者的临床资料进行详细分析,探讨PEP的高危因素、术后监测、诊治及预防方法。现将结果总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
于我院2011年1月至2013年12月期间收治的需手术的输卵管妊娠患者中随机选取412例平均年龄(25.2±4.1)岁,术前诊断及手术指征明确者。纳入标准:(1)平均停经时间(40.6±12.1)d和/或阴道出血史:血β-HCG 2000~48201IU/L;超声检查盆腹腔积液2~6.5cm和/或附件包块1.1~6.3cm。本次调查经医院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。共出现PEP 19例,发生率4.6%。依据手术后PEP的发生与否,将患者分为两组,19例发生PEP的患者设为A组,未发生PEP的393例患者设为B组。A、B两组患者平均年龄分别为(25.1±3.8)岁和(25.3±3.7)岁,停经时间(40.3±12.3)和(41.1±11.8)d,超声检查盆腹腔积液(3.5±1.2)cm和附件包块(3.4±1.3)cm,两组患者的年龄、停经时间、盆腹腔内出血等一般资料对比差异无显著性(P>0.05),两组资料具有可比性。
1.2 诊断标准
术后血β-HCG值上升、下降缓慢(间隔2d下降<20%)、不降后又上升,或术后12d血HCG 水平未下降至术前值的10%以下,伴或不伴附件包块和腹腔内出血者诊断为PEP。一般发生于术后1~4周。
1.3 手术方法
本次调查的412例患者均为气管插管后全身麻醉,于电视腹腔镜系统下操作,CO2气腹压力设为12~15mmHg(1mmHg = 0.133kPa) 。保留输卵管手术方法:(1)输卵管壶腹部妊娠:于输卵管壶腹部膨大部位的背侧线性纵行电切开,采用水压分离后钳夹、搔刮等方法清除宫腔内妊娠产物及积血块,缝合切口或不缝合;(2)输卵管伞端妊娠:对于输卵管伞端或靠近伞端的壶腹部妊娠,自输卵管膨大处内侧向伞端轻轻挤压,将妊娠产物挤出或钳出;(3)输卵管峡部妊娠:采用孕段输卵管切除,两断端吻合术。(4)输卵管破裂处吸取胚囊术:从破口处纵行延长切口,钳夹妊娠产物后缝合输卵管。对保留输卵管手术患者术后常规给予米非司酮100mg(浙江仙居制药,国药准字,生产批号100904-130203),口服。米非司酮片抗孕酮活性显著, 导致蜕膜和绒毛组织的变性、水肿,降低核分裂概率等多重作用,使蜕膜组织细胞发生坏死脱落, 促进滋养细胞死亡,提高手术成功率。根治性手术方法:患侧输卵管切除术或输卵管间质部楔形切除+患侧输卵管切除术。
1.4 PEP治疗方法
共出现19例PEP患者,11例β-HCG值<1500IU/L,仅予以MTX 1mg/kg 肌肉注射;有8例血β-HCG 值>1500IU/L,同时给予米非司酮(50mg,口服,1次/d,5d),并严密监测患者的生命体征、不良反应、化验血β-HCG值、血常规、肝肾功能等,B超监测盆腔内包块及大小、包块周边的血流信号、盆腹腔内积液的变化,期间1例患者血β-HCG值下降缓慢72h<20%,且盆腹腔积血进行性增多,行再次腹腔镜手术。另据李环等报道,经阴道超声指引下吸出包块内容物后再单次注射MTX25mg,效果与MTX联合米非司酮相似,但患者承受的费用更低,所有患者均治愈出院。
1.5 治疗成功标准
患者治疗后第1、4、7、14、21d监测血β-HCG下降满意直至正常,下腹部无阳性体征,B超提示患侧附件包块缩小及盆腹腔内积血未增多,血常规、肝肾功能无明显异常。
1.6 统计学方法
数据处理采用SPSS17.0软件,计数资料用χ2检验,计量资料用t检验。检验水准a=0.05,P<0.05即认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
PEP组血β- HCG值、包块血流信号、输卵管手术史、盆腔炎史与非PEP组比较差异有显著性(P<0.05),关于妊娠包块大小比较差异则无统计学差异,P>0.05。
2.2 PEP与手术方式的关系
A组患者保守性手术占17例,发生率9.0%,根治性输卵管切除术占2例,发生率0.9%;保守性手术中又以输卵管伞端妊娠物挤出术比例最高,占20.0%,PEP患者保守性手术与根治性输卵管切除术比较有显著性差异(总P<0.05),输卵管伞端妊娠物挤出术与其他术式比较也有统计学差异(P<0.05)。
2.3 术后情况
412例患者术后监测血β-HCG、腹痛、阴道流血,B超监测盆腔包块、血流信号以及盆腹腔积液情况。重点监测血β-HCG递降率,术后1d、4d两组比较均差异有显著性,P<0.05,仅术后7d无明显差异,能较早发现持续性异位妊娠。
3 讨论
3.1 PEP可能的高危因素
近年来异位妊娠的发病率逐年上升,高敏感度的血β-HCG值以及阴道B超的广泛应用,使异位妊娠早期诊断率明显提高,这为希望保留生育功能进行保守性手术治疗创造了条件。保守性的输卵管手术无论开腹、腹腔镜均可发生PEP,根治性输卵管切除术后虽然发生PEP很低,但后也有报道。PEP的主要原因:(1)滋养细胞侵蚀性强,或术中清除的妊娠组织不完整,导致残留的滋养细胞较多,或微小组织散落,或手术前滋养细胞已散落腹腔。在本次调查中,对切除的输卵管病理切片分析发现,大多数输卵管妊娠中,滋养叶细胞浸润在输卵管浅肌层,仅少数患者浸润到深肌层或浆膜层。(2)对于根治性手术可能与输卵管妊娠流产有关,绒毛组织自输卵管伞端流入盆腹腔中,即便术中冲洗盆腔数次,仍不可避免肉眼不可见的绒毛细胞残留在盆腹腔内。文献报道,如输卵管妊娠导致盆腹腔内出血大于500mL者,则滋养细胞种植于大网膜等处导致PEP 的发生率将大大增加。(3)术前高血β-HCG,术前血β-HCG水平高意味着滋养细胞活性高,侵蚀性强,散落腹腔活性高,也可浸润到深肌层或浆膜层。(4)彩色多普勒血流显像(color doppler blood flow imaging, CDFI):本次调查中阴道B超血流呈半环~环状发生PEP者明显增加,早期异位妊娠受精卵发育正常时,其着床部位的子宫内膜间质发育为蜕膜, 血管扩张形成血窦, 母体血在进入滋养层间隙后阻力显著降低形成特异性的CDFI, 在孕囊周围显示丰富的血流信号, 呈彩环征,当胚胎死亡后CDFI很快消失。武亮如等研究发现半环~环状异位妊娠CDFI说明异位妊娠有活力,是正常妊娠新生血管信号,而少或无CDFI是流产的无活力的异位妊娠信号。(5)本次调查所有患者在输卵管手术后标本均装入标本袋后取出,但常有套袋时滑脱发生,这可能导致医源性的绒毛组织散落盆腹腔中。另外,如线性切开输卵管壶腹部时切口过小,峡部妊娠切除端较少,残留端过长、妊娠包块<2cm行保守性输卵管手术都与PEP 的发生相关。
3.2 治疗及预防
输卵管妊娠手术后PEP的治疗尚无原则性方案,一般以保守治疗为主,对于病情稳定且血β- HCG值较低的PEP患者首选治疗方案,常为单次肌注MTX,MTX 治疗PEP的作用主要是抑制细胞型滋养细胞的增殖,进而影响中间型及合体型滋养细胞的形成,导致胚胎死亡。本次还部分增加了米非司酮片,可使蜕膜组织细胞自行坏死脱落。本次调查的PEP患者11例血β- HCG值较低者(<1500IU/L)仅给予MTX,1mg/kg 肌内注射,血β- HCG值较高者8例(1500~10000IU/L)同时给予米非司酮(50mg,口服,1次/d,5d),期间1例患者血β-HCG 值下降缓慢72h<20%且盆腹腔积血进行性增多,行再次腹腔镜手术。故PEP患者的治疗需谨慎制定方案,防止出现晕厥、休克等严重状况时行急症手术的被动局面。充分考虑术前血β- HCG值过高(>4000IU/L)、妊娠包块血流半环~环状、既往有输卵管手术史、盆腔炎史等,术中是否可见绒毛及完整性、盆腔粘连程度、输卵管妊娠的类型及盆腹腔出血等,术后监测血β- HCG值及下降情况、B超下出现包块、积液等高危因素。如上述情况出现>4项则PEP的风险极高,做好充分的沟通,必要时及时行再次手术。但如PEP 患者高危因素<2项,尤其是术后血β-HCG值<1500IU/L,且超声没有发现明显的盆腹腔包块和积液,可以考虑保守性药物治疗。关于MTX和米非司酮在PEP患者的使用,还需进一步研究,如MTX的重复注射,血β- HCG值<1000IU/L者是否可行期待疗法等。
关于PEP的预防,结合高危因素体会如下:(1)严格掌握手术指征根据术前病情、血β- HCG值、B超检查结果以及术中情况等综合考虑具体的手术方案,首先应确定保守性或根治性手术,对于血β-HCG 值>3000 IU/L、妊娠包块周边血流半环~环状、2cm<妊娠包块>5cm、盆腹腔出血>500mL或对无生育要求者,尽可能行根治性的输卵管切除术,如上述情况同时存在>4项时而仍行保守性手术者,有文献报道, 术中包块上方、输卵管肌壁局部注射MTX 5~20 mg, 术后立即单次注射MTX,1mg/kg,有利于预防PEP。(2)保守性手术注意要点输卵管切开术, 线形切口需足够长,仔细、彻底地清除妊娠产物,尤其着床部位的输卵管,血块及妊娠物往往附着于输卵管膨大处, 滋养细胞侵入多在该处及近子宫端, 输卵管伞端挤压术,不利于妊娠物完全清除, 易导致绒毛残留, 发生PEP率高, 与本次调查相符,应尽量避免此术式。如仍使用则术后严密监管。(3)根治性手术注意要点特别需注意输卵管妊娠流产型患者,本次调查根治性手术后的PEP均为流产型,此类型输卵管妊娠绒毛易残留盆腔,而后种植于盆腹腔脏器,较多见为大网膜处,进腹后应先小心提取患侧输卵管,术中应彻底清除盆腹腔积血、改变体位反复探查和冲洗,以及检查绒毛完整性。输卵管峡部妊娠应行标准的输卵管切除术,避免残端过长遗留绒毛组织,间质部妊娠应行间质部楔形切除+输卵管切除术。 (4)术后严密监测 PEP的早期发现需严密监测,尤以血β –HCG重要, 于术后24h复查血β-HCG 1次, 并每隔3d复查1次, 直至血β–HCG值<100IU/L出院,以后每周复查1次, 直至正常。另外腹腔镜手术的标本,应使用取物袋取出,避免使用取物钳直接钳夹取出,以及套袋时避免滑脱,手术时同时行妊娠黄体剥出术,出血量多时,避免长时间的头低脚高位等。
总之, 输卵管妊娠手术治疗是安全有效的,但需进行PEP的风险评估。术前应掌握手术治疗的指征, 严格选择保守性手术的病例, 改良传统手术方式,提高手术技巧与质量,彻底清除病灶,尽可能避免采用输卵管伞部挤压术, 术前血β -HCG>4000 IU/L, 术中包块上方、输卵管肌壁局部注射MTX 5~20 mg, 术后立即肌内注射MTX, 1mg/kg,术后严密监测等,可有效地预防和降低PEP的发生。
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