GnRH-a联合少量HCG诱发排卵在多囊卵巢综合征患者中的应用初探
文章导读:把多囊卵巢综合征患者随机分为三组:A组(31人)使用GnRH-a诱发排卵,B组(35人)使用HCG诱发排卵,C组(30人)GnRH-a与少量HCG联合诱发排卵,分别比较各组的年龄、基础FSH水平、排卵成功率、临床妊娠率、流产率等。结果:三组一般临床资料基本相同,三组排卵成功率分别为80%、76%、90%,;临床妊娠率分别为16.1%、20%、30%;OHSS率分别为:0%、14.3%、0%;流产率分别为:20%、0%、0%。A组的临床妊娠率最低,且流产率较其它两组高;然而B组多胎率、OHSS率较高。C组排卵成功率、临床妊娠率均较其他两组高。 |
多囊卵巢综合征(PCOS)占不孕患者中的5%~10%,具有月经稀发、排卵障碍、窦卵泡数多等特点,其排卵障碍是影响不孕患者的主要原因,严重影响不孕患者的身心健康。虽然促排卵药可以促进PCOS患者的卵泡发育而受孕,但是由于多囊卵巢综合征患者中很多都是对促排卵药过度反应,且容易发生卵泡黄素化,不容易把握促排卵药的剂量,使促排卵和诱发排卵更为复杂和困难。人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadonphin,HCG)模拟LH峰诱发排卵,但往往发生未破卵泡黄素化和卵巢过度刺激综合征。用促性腺激素释放激素的类似物(GnRH-a)诱发排卵的机理在于其能诱发垂体大量释放LH达到排卵和卵泡成熟的峰值,GnRH-a替代HCG相比,OHSS发生率减少,但黄体功能不足增加。本文研究在PCOS患者中使用达菲林联合少量HCG诱发排卵,为多囊卵巢综合征患者探讨有效的诱发排卵方案。
1 材料与方法
1.1 研究对象
选择患有多囊卵巢综合征的不孕症患者96人,子宫输卵管造影或腹腔镜显示至少有一侧输卵管通畅,男方精子基本正常,患者年龄在20~38岁之间,不孕年限1~6年之间,未使用口服避孕药预处理。排除输卵管积液、子宫内膜息肉及纵隔子宫等不利胚胎着床的因素作研究对象。随机为三组,A组使用GnRH-a,B组使用HCG诱发排卵,C组GnRH-a与HCG联合诱发排卵,使用每种药物均签用药知情同意书。分别比较各组的年龄、基础促卵泡激素(FSH)水平、体质量指数(BMI)、不孕年限、诱发排卵日内膜的厚度、排卵成功率、临床妊娠率、卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率、多胎率、流产率等。
1.2 治疗经过
从月经周期第2~5d开始使用克罗米芬50~100mg/d,连用5d,5d后行B超检查若卵泡直径少于10mm,根据体重指数加用HMG 75~150U/d,连用7d,据卵泡大小及激素变化,每7d调整HMG的用量。当卵泡的直径>18mm,随机注射GnRH-a(达菲林)0.1mg、HCG 6000IU或达菲林0.1mg加HCG 2000IU。如果有4个卵泡直径>16mm时取消本周期。2d后B超了解是否排卵。
1.3 观测指标
分别比较各组的年龄、基础FSH水平、BMI、不孕年限、诱发排卵日内膜的厚度、排卵成功率、临床妊娠率、OHSS率、多胎率、流产率等。OHSS诊断标准根据《中华妇产科》提出的标准:(1)轻度:轻度腹水、卵巢增大直径<5cm;(2)中度:腹胀、尿少、轻度呼吸困难,卵巢增大直径<12cm;(3)重度:下腹痛、腹胀、尿少,大量腹水伴或不伴有胸水,呼吸困难,卵巢直径≥12cm,血液浓缩等。孕7周行阴道超声检查发现宫腔孕囊及见胎心搏动为临床妊娠;不足12周流产为流产。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0 软件进行统计学处理,计量资料用均数±标准差表示,两组均数进行t检验,三组以上均数进行方差分析,两组百分率比较用χ2 检验,P<0.05时差异具有统计学意义。
2 结果
三组一般临床资料包括年龄、BMI、不孕年限、子宫内膜厚度基本相同;排卵成功率分别为80%、76%、90%;临床妊娠率分别为16.1%、20%、30%;OHSS率分别为:0%、14.3%、0%;多胎率分别为:0%、14.3%、0%;流产率分别为:20%、0%、0%。三组临床结局虽然未见明显统计学差异,但是各组均有不同的特点,A组的临床妊娠率最低,且流产率较其它两组较高;然而B组多胎率、OHSS率较高。C组有着排卵成功率、临床妊娠率增高的趋势。
3 讨论
LH峰是即将排卵的可靠指标,HCG诱发排卵:由于HCG与LH结构和生物作用相似,与同一受体结合,所以使用HCG可以代替月经中期LH峰触发排卵。两者区别在于:HCG比LH半衰期长,LH为60min,而HCG大于24h,故HCG可以持续刺激受体7~9d,且HCG比LH受体亲和力强,因此,HCG放大和延长LH的作用,致使小卵泡延迟排卵,增加多胎妊娠的发生率,促使排卵周期中多个黄体的形成;由于缺乏排卵期生理性的FSH峰,LH/FSH比例失调,使促排卵周期的卵泡黄素化不破裂(Imoedemhe)。HCG上调生长因子、VEGF、成纤维生长因子,加上半衰期长等因素,因此容易激发OHSS的发生。
GnRH-a诱发排卵,使用激动剂后12h内诱发FSH和LH,与自然周期相似。它能促使垂体产生内源性类似正常排卵前的LH和FSH峰。与HCG相比,其优点是同时刺激FSH和LH释放,诱发的内源性LH峰短且激活LH受体能力弱加上不上调VEGF,明显减少OHSS的发生。但是GnRH-a诱发的促性腺峰与自然周期不同的是,GnRh-a诱发的LH峰在5h达到峰值,34h降至<10IU/L,只分2个时相,短的上升期5h,长的下降期20h,无平台期,共24~36h;而自然周期中LH峰分3个时相,上升14h,平台14h,下降20h,GnRh-a诱发的LH峰比自然周期的缩短约一半时间,导致过早黄体的形成,黄体期缩短,加上促性腺激素释放总量显著性减少,黄体中期内源性LH的浓度与自然周期相比减少了75%,从而造成黄体功能不全,从而影响子宫内膜容受性。由于黄体功能不全且黄体期短,GnRH-a诱发排卵者妊娠率低,流产率增加,即使常规黄体支持,妊娠率仍较低。赠卵者使用GnRH-a或者HCG诱发排卵,两者卵母细胞成熟率、受精率、着床率、临床妊娠率并没有显著区别,考虑两者对卵母细胞质量的影响是相似的。2011年11项荟萃分析:获卵率、MII比例、受精率无显著性差别但是活产率HCG组从15%~53%,而GnRh-a组从5%~24%,很有可能GnRh-a导致黄体功能缺陷。
本文尝试在PCOS患者中使用达菲林联合少量HCG诱发排卵,三组一般临床资料基本相同,达菲林组的临床妊娠率最低,流产率最高。然而HCG组OHSS率最高。达菲林与HCG联合组有较高临床妊娠率,较低的流产率和OHSS率,排卵率最高,本研究C组有排卵障碍6例(既往有单独使用达菲林与HCG诱发排卵未成功超过3次),4例诱发排卵成功,但是本文研究的例数少,待扩大样本量进一步说明。不同的个体需要HCG的诱发排卵的阈值不同,77%的患者仅需要2000IU HCG,而10000IU的HCG仍有1.9%未获卵。因此本文选择使用2000IU。达菲林联合少量HCG诱发排卵,不影响GnRH-a诱发排卵的优点,补充GnRH-a诱发排卵造成的黄体功能不足缺点,使用少量HCG诱发排卵可以减少OHSS的发生率。Lin等研究得出:GnRH-a和HCG 6500IU共同诱发排卵可以有效提高临床妊娠率,联合用与单用HCG相比:着床率(29.6% vs. 18.4%)、临床妊娠率(50.7% vs. 40.1%)、活产率(41.3% vs. 30.4%)均较高;Kim等研究GnRH-a和HCG 联合用药比单用HCG相比,着床率 (24.7% vs. 14.9%)、临床妊娠率 (53.3% vs. 33.3%)和活产率 (50.0% vs. 30.0%)均明显增高,获卵数、受精率、优质胚胎率无差别,考虑GnRH-a和HCG联合用药可以提高子宫内膜容受性。
Griffin等研究在卵巢高反应者中应用GnRH-a和低剂量HCG 1000IU共同诱发排卵比单用GnRH-a,可以明显提高着床率(41.9% vs. 22.1%)、临床妊娠率(58.8% vs. 36.8%)和活产率(52.9% vs. 30.9%),且明显减少OHSS的发生。 在多囊卵巢综合征患者中使用达菲林与HCG联合诱发排卵可以获得较高临床妊娠率,降低OHSS率,有提高的排卵率的趋势。由于本研究样本量较少,最终结论还需增加样本进一步说明。
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