两种方法对剖宫产术中出血量评估的比较及剖宫产术中出血的原因分析
文章导读:将本院需施剖宫产手术的产妇为研究对象,随机分为试验组和对照组。试验组采用联合称重、羊水血细胞比容(HCT)换算法评估剖宫产术中出血量;对照组采用目测法评估剖宫产术中出血量,同时测定产前和产后6h血红蛋白浓度、血细胞比容和血小板数量,比较两种方法估值的准确性,并分析引起出血的因素。结果:试验组产妇术中出血量为(486.18±276.35)mL,对照组产妇术中出血量为(285.23±147.04)mL,两者比较具有显著性差异(P<0.01);试验组和对照组术后6h血红蛋白浓度、血细胞比容较产前有所下降,两者比较具有统计学差异(P<0.01),血小板数量比较无统计学差异(P>0.05);试验组和对照组剖宫产产后出血发生率为41.0%和9.0%。出血原因统计结果显示子宫收缩乏力是子宫术中出血的主要原因,占总人数的63.50%。 |
产后出血是全世界孕产妇最重要的死亡原因,我国也不例外,至今仍是医学产科领域必须研究的重大课题之一。产后出血发生率为分娩总数的2%~3%,其病情急、来势凶险、发展迅速,约有半数以上产妇由于医务人员对产妇失血量估计不足,在代偿期得不到及时纠正,一旦再次出血,则产生机体多功能脏器衰竭失去抢救机会,死亡多发生在分娩后的24h内。由于受产妇的生理原因影响,羊水的混入、出血污染面广,血液收集困难,难以正确估计产妇失血量,延误及时诊断、纠正血容量的机会失去抢救的最佳时机。目前世界上测量产妇失血量方法多种,各有千秋,简便的方法误差大,临床应用意义不大;繁锁的方法增加产科人员工作量,出结果慢,难以在临床上推广使用,且均不能剔除出血量中的羊水混入,影响产科工作人员的正确判断,故至今仍没有一种令人满意的测量方法。本研究采用联合称重、羊水血细胞比容(HCT)换算法和目测法评估剖宫产术中出血量,以确定最为准确且适应与临床的出血量评估方法,同时分析术后出血发生率以及影响剖宫产术中出血量的主要因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2013年12月至2014年6月在我院行剖宫产手术的产妇200例,随机分为试验组和对照组。100例试验组产妇年龄20~34岁,平均年龄25.7岁,孕周38.26周,新生儿平均体重3.61kg;100例对照组产妇年龄21~34岁,平均年龄26.3岁,孕周38.51周,新生儿平均体重3.25kg。设比较联合称重、羊水血细胞比容(HCT)换算法评估剖宫产术中出血量为试验组,目测法评估剖宫产术中出血量为对照组,两组在年龄、孕产史、新生儿体重等方面均无明显差异(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 试验组 采用联合称重、羊水血细胞比容(HCT)换算法,联合称重即术后敷料、纱布垫及一次性产妇垫的术后敷料减去术前敷料、纱布垫及一次性产妇垫得到出血重量,再按血液的比重1.05换算成容积(毫升数),累计计算出剖宫产术中出血总量。羊水血细胞比容(Hematocrit,HCT)换算法用于评估血羊水中血细胞的比重。换算公式:血羊水中血量=总羊水和血混合液量×羊水中HCT/产前外周血HCT)×100%,累计计算术中出血总量。
1.2.2 对照组 选用目前在临床上普遍运用的目测法,由术者和麻醉师共同评估负压瓶中的出血量,结果×2;术中纱布的出血量按大纱每块湿透约50mL,小纱每块湿透30mL估算、辅料的出血量按面积法估算,累计计算术中出血总量。
1.2.3 血液观测指标 在产前及术后停止输液后6h,分别抽取试验组、对照组产妇静脉血0.5mL,测定血中血红蛋白浓度(Hemoglobin,Hb)、血细胞比容(HCT)和血小板。检测结果扣除估算出的出血量对血色素下降的影响,按失血量400mL血色素下降1g计算。
1.2.4 常见的产后出血原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍等。
1.3 统计分析
所有数据资料输入电脑,采用SPSS16.0软件进行统计分析,组间比较应用t检验,以P<0.05为具有统计学差异。
2 结果
2.1 两组产妇出血量测定结果
试验组通过联合称重、羊水血细胞比容(HCT)换算法得到的剖宫产术中出血量为(486.18±276.35)mL,目测法得到的剖宫产术中出血量为(285.23±147.04)mL,两者比较具有显著性差异(P<0.01)。试验组100例产妇中出血量<500mL有53例(53.0%),出血量500~1000mL的产妇有37例(37.0%),出血量>1000mL的产妇有10例(10.0%)。对照组100例产妇术中出血量<500mL的有71例(77.0%),出血量500~1000mL的产妇有22例(22.0%),出血量>1000mL的产妇有7例(7.0%)。
2.2 两组产妇血红蛋白浓度和血细胞比容测定结果
试验组产后6h血红蛋白浓度、血细胞比容较产前有所下降,两者比较具有统计学差异(P<0.01),对照组产后6h血红蛋白、血细胞比容较产前有所下降,两者比较具有统计学差异(P<0.01);试验组产后6h血小板较产前有所升高,两者比较无统计学差异(P>0.05),对照组产后6h血小板较产前有所升高,两者比较无统计学差异(P>0.05)。产前6h血色素按失血量400mL血色素下降1g计算,估算出血量对血色素下降的影响,结果显示试验组较对照组的血色素值更加接近术后6h的化验值。联合称重法、羊水血细胞比容(HCT)换算法比目测法对剖宫产术中的出血量更加客观准确。
2.3 不同出血量分布比较
试验组产妇中,术中出血量最少的为196.3mL,最多的为1031.8mL,中位出血量为518.7mL。对照组产妇中,术中出血量最少的为147.2mL,最多的为889.4mL,中位出血量395.6mL。试验组产妇出血量集中在300~500mL,构成比例最大的是400mL以上,为32%;对照组产妇出血量集中在<300~500mL,构成比例最大的是<300mL,为48.0%。试验组和对照组剖宫产产后出血发生率为41.0%和9.0%。
2.4 两组患者发生子宫出血的原因分析
200例剖宫产术中出血患者,出血原因统计结果显示子宫收缩乏力是子宫术中出血的主要原因,占总人数的63.50%,明显高于其他因素,且具有统计性差异(P<0.01);其次为软产道乏力、胎盘因素。
3 讨论
3.1 产后出血量的评估
目前对产后出血量评估的方法有9种:目测法、称重法、容积法、面积法、比色法、休克指数法、红细胞测定法、血红蛋白含量测定法和血细胞比容测定法。因考虑到方便性实用性常用的为:目测法、称重法、容积法和面积法。目前在临床上目测法评估产后出血量简便易行,在繁忙紧张的产科工作中运用最为广泛,但该方法具有一定误差,受主观因素影响较大。研究认为目测法测得出血量往往只有实际出血量的一半。称重法、容积法和面积法对产后出血量评估准确可靠,客观性强,但这些方法实施起来相对复杂,工作量大,且对人员素质要求较高,在实际临床运用较少。本研究分别采用目测法和联合称重法对对照组和试验组产妇产中出血量进行评估,结果显示试验组与对照组是术中出血总量分别为(486.72±276.35)mL和(225.23±147.04)mL,比较具有统计学差异(P<0.01)。目测法获得产后出血总量为联合称重法的48.53%,目测法低估产后出血量大于50%。
3.2 血红蛋白浓度和血细胞比容检测
血红蛋白浓度(Hb)和血细胞比容(HCT)检测是评估产后出血量辅助指标,也可作为评价临床估计出血量准确性指标之一,也可作为评价临床估计出血量准确性指标之一。当Hb<70 g/L、HCT<25%时提示患者出血量大。本研究对两组产前和产后6h Hb、HCT和血细胞比容进行测定,结果显示试验组和对照组产后6h血红蛋白浓度[分别为(101.39±17.26)g/L和(102.52±18.34)g/L]较产前有所下降,但大于产前Hb的70%,两者比较具有统计学差异(P<0.01),试验组和对照组产后6h血细胞比容、血细胞比容较产前有所下降,两者比较具有统计学差异(P<0.01)。两组产前和产后血小板变化无显著性差异,发现即使产后6h出血总量达到1000mL以上的产妇血小板数量也无显著变化。如产后6h血小板显著下降,则需警惕弥散性血管内凝血( disseminated intravascular coagulation, DIC)的发生。
3.3 不同出血量分布
按照全国产后出血防治协作组提出产后出血量≥500mL为产后出血诊断标准,出血量统计结果显示试验组和对照组总出血量<500mL 产妇分别为59和91例,500~1000mL产妇有39和9例,试验组出血量>1000mL产妇的有2例,试验组和对照组剖宫产产后出血发生率为41.0%和9.0%。试验组产妇出血量集中在300~500mL,构成比例最大的是400mL~,为32.0%;对照组产妇出血量集中在<300~500mL,构成比例最大的是<300mL,为48.0%。两组出血量分布显示目测法评估产后出血量显著低于试验组。因此临床上在条件允许的情况下应尽量采用更为客观的测量方法评估产后出血量。
3.4 产中出血预防和治疗
术前做好产妇与胎儿监控,及早识别出血高危因素,对产妇进行术前护理自导,增强自我保护意识。术中根据产妇的不同情况使用药物,产妇失血过多应立即进行输血治疗。
本研究结果显示联合称重法对于评价剖宫产产后出血量具有客观性和正确性,优于目测法;产中出血发生的主要原因为子宫收缩乏力。产中出血量的正确评估有助于医护人员掌握产妇身体状况,科学合理的安排治疗和护理措施。而对于失血量过多的产妇,则有助于医护人员在代偿期及时纠正其血量,以防再次失血而威胁生命。
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