浅谈多囊卵巢综合征所致不孕症的治疗
文章导读:多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期妇女最常见的内分泌疾病,目前其发病率正呈上升趋势,其所致不孕症的发生,不仅影响婚姻、家庭亦能影响社会的和谐发展,所以PCOS所致不孕症的治疗尤为重要,本文旨在综述各种治疗方法。 |
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是一种因内分泌及代谢紊乱引起的疾病,是卵巢性不孕的主要因素,它的患病率在育龄期妇女中约占5%~10%。它的病因十分复杂,目前尚不明确,发病可能涉及遗传、内分泌、环境、生活习惯、心理等多方面因素。PCOS的临床表现呈多样性,主要的临床症状为排卵障碍、月经不规律、高雄激素血症等。其所致并发症包括不孕症、妊娠期糖尿病、自然流产、子宫内膜癌、乳腺癌、卵巢癌、糖尿病、心血管疾病、高血压等,以不孕症的影响最为严重。现将PCOS所致不孕症的治疗综述如下。
1 诊断
目前PCOS的临床诊断标准多采用2003年的鹿特丹(Rotterdam)标准。符合以下三项中的任意两项即可诊断:(1)稀发排卵和(或)无排卵(稀发排卵或无排卵被定义为每年<8次的排卵,而且月经周期>35d;无排卵定义为无月经来潮>6个月;(2)有高雄激素的临床表现和(或)生化高雄激素血症;(3)B超下卵巢呈多囊性改变:小于2~9mm的窦卵泡数大于12个,和(或)卵巢体积增大10mL,并排除其他内分泌疾病。
2 治疗
经规范化诊断后行个体化治疗,应预防与治疗相结合,整体的治疗思路是改善生活方式,控制体重,调经促排卵治疗,临床用药多为联合用药。
2.1 一般治疗
虽然PCOS的病因不明,但其发病可能涉及多方面的原因,特别是不良的生活方式,精神心理因素等。PCOS多能导致代谢异常,出现腹型肥胖,故无论是否有生育要求均应进行生活方式的调整。改善不良生活方式、控制体重,并同时进行适当的心理疏导是治疗PCOS的一个重要方面。控制体重包括:作息规律,合理饮食,营养均衡,限制高热量饮食,有规律的加强体育运动等。多项研究表明调节生活方式、减轻体重的5%~10%能明显的改善多囊卵巢的多项临床表现,甚至避免远期并发症的发生。
2.2 药物治疗
2.2.1 口服短效避孕药
PCOS的患者往往出现月经周期不规律、月经稀发、闭经或不规则阴道出血等症状,需要调理月经周期。治疗上多采用雌孕激素序贯疗法,口服短效避孕药是调理月经的常用方法,临床常用的药物有达英-35、妈富隆、芬吗通等。PCOS患者多有GnRH/LH脉冲分泌异常现象,使LH分泌增加,LH/FSH比值升高,约占PCOS患者的30%~50%。高LH水平使卵巢间质细胞增生,使雄激素分泌过多。口服短效避孕药不仅能够调整月经周期,还能通过负反馈作用于H-P-O轴,抑制LH的分泌,降低雄激素水平,改善痤疮、多毛等由高雄激素引起的症状。严红莲等收集PCOS患者105例分为观察组和对照组,观察组给予达英-35联合生活方式调整,对照组仅给予达英-35调整月经周期,结果观察组体重、BMI 治疗后明显低于治疗前及对照组治疗后(P<0. 05),观察组治疗后的LH、T、LH/FSH、FINS、TG 各指标与治疗前及对照组治疗后比较,差异有统计学意义(P<0. 05)。
2.2.2 促排卵治疗
克罗米芬:CC是多囊卵巢患者促排卵的一线用药,是一种雌激素受体阻断剂。其作用机制是与下丘脑竞争性结合雌激素受体,使内源性雌激素分泌减少,通过雌激素的负反馈使下丘脑GnRH的分泌增加,LH和FSH分泌相应增加,从而刺激卵泡发育诱发排卵。常用方法是于月经周期第5天开始用药,根据体重指数和窦卵泡数合理安排起始剂量,总的原则是初次促排剂量要小,观察卵巢的反应性,若促排效果不理想,可逐步递增,剂量多不超过150mg。CC虽然是多囊卵巢的首选药物,但是因为有抗雌激素的作用影响子宫内膜的厚度,出现卵泡与内膜发育不同步的现象,可适量添加雌激素改善子宫内膜的厚度。
促性腺激素:对于CC促排效果不好的患者,可改用促性腺激素治疗,可选择FSH或HMG。但是应用促性腺激素可增加卵巢过度刺激(OHSS)及多胎妊娠的发病率,因此在应用此类药物期间要密切监测卵泡及雌激素。目前多采用CC联合小剂量促性腺激素促排,提高了排卵率,并降低OHSS和多胎妊娠的发病率。
来曲唑:来曲唑为芳香化酶抑制剂,通过对芳香化酶活性的抑制,影响雌激素的底物,阻碍雄激素向雌激素转化。来曲唑对子宫内膜影响较小,可提高临床妊娠成功率,降低不良妊娠的发生率;若同时添加外源性促性腺激素,可明显减少促性腺激素的剂量,其半衰期短,能避免卵巢过度刺激,促排卵副作用小,安全性好,胎儿致畸率低。
2.2.3 改善代谢
PCOS患者常伴有不同程度的胰岛素抵抗(IR)及高胰岛素血症,IR能影响患者的内分泌和代谢水平,代偿性的高胰岛素血症能促进脂肪组织积聚,引起血脂异常,向心性肥胖等,还可增加细胞色素P450c17A的活性,加强卵巢间质和卵泡膜细胞合成雄激素;IR亦可影响下丘脑或垂体,使LH的分泌增加,间接提高雄激素水平。二甲双胍是最常用的胰岛素增敏剂,能迅速降低胰岛素水平,同时降低由高胰岛素血症引起的P450c17a的活性,减少雄激素的合成,还可调节生殖功能和改善糖代谢的异常情况。二甲双胍能增加胰岛素受体,而不影响胰岛素的浓度,因此能降低胰岛素水平同时不影响血糖。多项研究表明,二甲双胍联合其他用药治疗PCOS性不孕症,能有效降低胰岛素和瘦素水平,调节性激素异常,改善月经周期,并增强对性腺素的敏感性。循证医学研究表明,二甲双胍联合克罗米芬可明显增加排卵率,还可降低PCOS患者促排卵治疗中OHSS的发生和减轻症状。张晓燕等收集96例PCOS患者分为观察组和对照组,观察组患者予二甲双胍联合达英-35 治疗,而对照组患者仅给予达英-35 治疗。结果两组LH,T,LH/FSH 比值均出现明显下降,但观察组明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。除二甲双胍外还有罗格列酮、奥曲肽、阿卡波糖等胰岛素增敏剂。
2.3 手术治疗
手术治疗是PCOS的二线治疗方式,可分为3种:腹腔镜下卵巢楔形切除术、腹腔镜下卵巢打孔术、超声引导下未成熟卵泡穿刺术。传统的卵巢楔形切除术容易导致卵巢早衰的发生,术后盆腔粘连的发生率为40%~75%,容易导致POF的发生,造成不可逆的不孕症,目前临床已较少应用。腹腔镜下卵巢打孔术亦可导致盆腔粘连的发生,容易形成卵巢表面瘢痕所致排卵障碍,另外打孔的质量和深度也较难控制。超声引导下未成熟卵泡穿刺简单易行,损伤较小,不易造成术后盆腔粘连,不会引起继发性卵巢早衰,能够改善PCOS患者内分泌和代谢状态,但是仅有短期效应。因此手术治疗时要慎用卵巢楔形术,卵巢打孔要适度,注意打孔数量和深度,要选择更安全,损伤更小的手术方式。
2.4 辅助生殖技术
常用的辅助生殖方式有体外受精和胚胎移植(IVF-ET)、单精子卵细胞胞质内注射(ICSI)、未成熟卵的体外培养(IVM)。PCOS患者应用标准的周期6次以上仍未获妊娠,或多种药物促排治疗效果不明显,或同时伴有输卵管因素可选择IVF助孕。若PCOS患者同时伴有男方严重少弱精子症,可选择ICSI助孕。若PCOS患者双侧卵巢体积较大,窦卵泡数较多,选择IVF易形成过度刺激,则可考虑行IVM助孕。
2.5 中医中药
在传统医学中并未有PCOS的病名,多与月经后期、闭经、崩漏、癥瘕、不孕相似。中医中药对PCOS的治疗和西医一样,仍是强调个体化治疗,同时辨证后根据月经周期分期治疗。对于育龄期导致不孕症的患者,治疗以调经促排卵为主。其主要病机为多认为肾—天癸—冲任—胞宫轴失调,以肾虚为本,累及肝脾,形成痰湿、血瘀等病理产物。因此PCOS所致不孕症的辨证治疗多通过补肾活血、佐以祛痰化瘀,现在研究表明通过此法治疗可以提高排卵率。白松林等收集125例瘦体型PCOS患者随机分为治疗组和对照组。治疗组运用中药减肥方联合针刺加运动治疗,对照组予以二甲双胍联合达英-35治疗,均为6个疗程。停药后观察其内分泌各项指标,结果显示,治疗后LH、T、空腹胰岛素、排卵率等治疗组明显优于对照组。
3 小结
PCOS是一种异质性疾病,所致不孕症的治疗意义重大。西医治疗虽能快速有效,但不能有效改善远期并发症。中医治疗毒副作用小,虽然对远期并发症有一定的疗效,但是治疗周期较大,治疗的同时给患者带来经济心理上的压力。
临床研究表明中西医结合治疗本病,各自扬长避短,中药模拟人工周期分期治疗,辨证加减灵活,能较好的改善兼症,同时配合促排卵药物,能缩短患者治疗周期,提高妊娠率,减少医疗费用及患者心理负担。多项研究表明,PCOS患者中西医结合多项联合用药临床效果显著,因此中西医结合多项联合用药治疗PCOS所致的不孕症具有广阔的应用前景,临床值得推广应用。
来自《中国性科学》杂志 转载请注明出处