皮下埋植避孕剂对使用者体重的影响
文章导读:通过检索相关文献,了解皮下埋植避孕剂使用者的体重变化及其可能的作用机制。结果:(1)短期放置皮下埋植避孕剂(12个月以内)对使用者的体重影响不明显;(2)长期放置皮下埋植避孕剂(12月以后)对使用者的体重影响较为明显;(3)皮下埋植避孕剂导致体重变化的机制与瘦素有关,但是具体作用机制不详。结论:长期使用皮下埋植避孕剂对使用者体重有影响。 |
皮下埋植避孕法是一种新型、高效、长效、可逆性强的避孕方法。皮下埋植避孕剂是一种孕激素类避孕药,埋植于育龄妇女皮下,药物以缓慢恒定的速度释放进入血液,达到避孕效果。皮下埋植避孕剂主要成分是左炔诺孕酮(LNG),为全合成的强效孕激素,主要作用于下丘脑和垂体,使月经中期FSH和LH水平的高峰明显降低或消失,抑制卵巢排卵,有明显的抗雌激素活性,能使宫颈黏液变稠阻碍精子穿透;左炔诺孕酮对子宫内膜转化显示极强的孕激素活性,可使子宫内膜变薄,内膜上皮细胞呈低柱形,分泌功能不良,不利于孕卵着床,从而起到避孕作用。
我国推广应用的皮下埋植避孕剂为左炔诺孕酮硅胶棒埋植剂Ⅰ型(6根),每根含LNG36mg,总量216mg;炔诺孕酮硅胶棒埋植剂Ⅱ型(2根),每根含LNG75mg,总量150mg。国外引进的NorplantⅠ型(6根),每根含LNG36mg,总量216mg;Ⅱ型(2根),每根含LNG70mg,总量140mg。目前引进的进口皮下埋植避孕剂为依托孕烯(1根),每支含依托孕烯68mg。依托孕烯是新一代强效孕激素,是去氧孕烯衍生物。
皮下埋植避孕剂常见的不良反应为月经紊乱,如月经频发、流血期长、经间期点滴出血,月经稀发或闭经;也可发生恶心、呕吐、乳胀、体重增加、头痛等不良反应,其中以月经紊乱最为常见。不良反应虽然没有给使用者带来生命危险,但给她们带来生活不便与不必要的精神负担,因此,临床有大量资料研究皮下埋植避孕剂使用后月经紊乱的文献,而皮下埋植避孕剂使用后对体重的影响却鲜有提及,现仅对皮下埋植避孕剂对体重的影响综述如下。
1 皮下埋植避孕剂对使用者体重的影响
皮下埋植避孕剂属于孕激素类避孕药,而关于含有孕激素的避孕方法对使用者体重的影响,已有学者进行了研究总结:
在Dal’Ava 等对左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)和T铜380A宫内节育器(TCu380A-IUD)两种避孕方法的前瞻性研究中,共有76例参与者,根据其年龄和体重指数BMI进行配对研究。使用1年后,两组的年龄、体重指数、妊娠数没有明显差别,LNG-IUS使用1年后体重增长2.9 kg(P=0.0012),增长1.4kg(P =0.067),两组间没有明显差别。使用1年后体重有增长,但是没有显著意义。Vickery Z等的前瞻性群组研究中427例妇女被随机分为四组:使用皮下埋植避孕剂130例,LNG-IUS130例,长效醋酸甲基孕酮(DMPA)67例,含铜宫内节育器(Cu-IUD)100例。要求研究对象连续使用11个月以上,观察使用12个月时体重的变化。研究结果:使用12个月时各组体重变化的平均值分别为:+2.1kg(SD=6.7)、+1.0kg(SD=5.3)、+2.2kg(SD=4.9)、+0.2kg(SD=5.1)。各种避孕方法的体重变化范围比较大,在未经调整的线性回归模型,皮下埋植避孕剂组和DMPA组与Cu-IUD组比较体重变化有相关性。然而,在调整的线性回归模型中,皮下埋植避孕剂组、DMPA组、Cu-IUD体重变化没有差别;种族间有差异,当与其他人种比较时,使用皮下埋植避孕剂的黑人体重明显增加。
上述各项研究提示:使用含有孕激素的避孕方法≤12个月时,对体重影响没有明显差别。由于各项研究中的观察时间比较短,可能需要更多的观察时间和观察例数以了解孕激素对体重的影响。
Yela等对使用左炔诺孕酮宫内缓释系统、含铜宫内节育器、长效醋酸甲基孕酮达5年的使用者的体重多变量分析显示:体重增长与使用避孕法及DMPA的时间显著相关。三组的平均年龄:LNG-IUS组(27.0±6.7)岁,Cu-IUD组(28.0±6.6)岁,DMPA组(26.9±6.5)岁;放环前体重分别为(62.9±0.8)kg, (62.8±0.8)kg,(62.5±0.9)kg(Mean±SD);BMI分别为25.0(±0.3), 26.4(±0.3),25.5(±0.4) (Mean±SD)。5年后体重增长分别为3.1kg, 4.9kg,8.2 kg(P=0.009),体质指数(BMI)分别增长26.3±0.7, 28.5±0.8,28.7±1.3。左炔诺孕酮宫内缓释系统使用5年不会引起体重的显著增加,体重变化的情况与使用含铜宫内节育器相同。
Modesto等对研究对象观察时间更长。在回顾性研究中共有2138例妇女:使用长效醋酸甲基孕酮714例, 左炔诺孕酮宫内缓释系统701例,含铜宫内节育器(Cu-IUD)723例。结果显示:使用1年后,三组的体重增长分别为1.3kg、0.7kg和0.2kg,分别与开始使用时的体重相比均有显著差别(P <0.0001);使用10年后,三组的体重增长分别为6.6kg、4.0kg和4.9kg。DMPA组高于LNG-IUS组(P =0.0197),也高于Cu-IUD组(P =0.0294),而后两组无差别(P =0.5532)。结论:多年后,使用含激素的避孕方法的妇女体重增长明显高于使用不含激素者,DMPA使用10年后体重比LNG-IUS和Cu-IUD的体重增长更多。
为了探讨皮下埋植避孕剂对使用者体重的影响,Aisien 等对使用单根皮下埋植避孕剂的32例妇女进行了观察与研究:放置前平均体重(71.4±12.0)kg,6个月时体重减轻至70.0±10.5kg,与放置前相比无明显差别(P <0.13);12个月时体重增加至(71.5±11.6)kg与放置前相比无明显差别(P<0.88)。而在Balogun的一项前瞻性研究中,使用皮下埋植剂的71例志愿者中只有59例完成随访,分别在3、6、12个月时进行随访。平均年龄36岁,平均体重分别为:术前66.5kg、术后3个月66.5kg、术后6个月67.8kg,术后12个月68.9kg,未见明显差别(P <0.551)。
Lopez等2013年对相关文献的数据进行了归纳总结,共找到16组数据:研究避孕药与体重1组,左炔诺孕酮宫内缓释系统与体重1组,皮下埋植避孕剂与体重4组,DMPA与体重10组,单纯体重发生变化的14组。由于不同的避孕方法和体重测量方法未进行Meta分析,有12组间的体重没有显著差别,但是,有3组结果显示:使用含孕激素避孕者的体重变化与使用不含孕激素避孕者的有差别;一组结果显示:使用DMPA比使用非孕激素避孕的妇女的体重增加高于三分之一;皮下埋植避孕剂组中有两组研究结果显示不同的体重变化:使用6根皮下埋植避孕剂的妇女与使用不含孕激素IUD的妇女相比体重增加明显;有一组研究显示:使用皮下埋植避孕剂者的体重增加比屏障避孕或非药物避孕者显著。
Lopez等2011年对15组研究的统计研究:避孕药1组,皮下埋植避孕剂4组,DMPA10组,11组的体重变化相似,4组的体重变化有所不同。有一组研究显示,DMPA组与IUD组相比,体重增加非常明显。1组皮下埋植避孕剂的研究也显示不同的体重变化:6根的使用者与使用非孕激素IUD的妇女相比体重增加明显,比非激素方法避孕或未避孕者体重增加明显。另一组研究显示,皮下埋植避孕剂组的体重比IUD组增加显著。
我国多中心协作组于1993年起对两种国产皮下埋植避孕剂与Norplan开展临床对比研究,共3000例。使用皮下埋植避孕剂后12个月时,三组妇女体重和埋植前比较基本相似,三组间无统计学意义(P>0.05);使用皮下埋植避孕剂24个月时,48%受试者体重上升,平均增加3.1kg,与使用前相比,国产I型和Norplant组均有显著差异(P <0.05);5年末,62%受试者体重增加,平均增加4.0kg,22%体重下降,平均下降1kg,13%体重未发生变化。5年末,三组体重分别为57.9 kg、57.2kg和57.6kg,与使用前比较,均有极显著意义(P <0.001)。
以上各项研究表明:使用皮下埋植避孕剂对使用者体重的影响在短期内可能不够明显,但是随着时间的延长,体重的增加日趋明显。
2 左炔诺孕酮影响体重的作用机制
作用机制不详,但是,与体重变化相关的瘦素可能参与其中。瘦素(leptin)是一种蛋白质激素,主要表达于脂肪细胞,可增加基础代谢、降低食欲,血清瘦素浓度与体质指数(BMI)呈正相关。肥胖与血清中瘦素水平的增高有关,或与瘦素抵抗有关。
近年来的研究表明,瘦素除对机体能量代谢起调节作用外,还有诸多重要的生殖调节功能。
在动物实验研究中,Siawrys等研究发现猪的黄体细胞中可见瘦素和瘦素长型受体 (OB-Rb)的表达;早期妊娠时黄体激素、雌二醇和孕激素对瘦素和瘦素受体有修饰作用。金黄仓鼠妊娠后期高水平的雌激素、孕激素等性腺激素可能促成了该期瘦素水平的上升。 Kumar等的研究也发现牛的瘦素mRNA水平和受体在发情期各阶段均有明显升高(P<0.05),最高水平出现于中期和黄体期;Stelmanska 等在研究鼠孕激素对瘦素、抵抗素、脂联素(脂肪细胞因子)基因表达的调控时发现:周围血的孕激素水平能够调节脂肪组织对外源性孕激素剂量的反应。
人体研究显示:在卵巢的颗粒细胞上有瘦素受体的表达,在卵泡液中存在瘦素蛋白,提示瘦素对卵巢有直接作用。雌孕激素在体外可增强人卵巢黄素化颗粒细胞瘦素受体蛋白的表达,提示瘦素可能参与卵巢功能的调节。瘦素体外可抑制FSH刺激卵巢黄素化颗粒细胞雌激素的分泌,高浓度瘦素可能影响卵泡发育和黄体形成。
Ahrens 等在2005~2007年对259例健康的、非口服避孕药的绝育前妇女的生物周期进行了研究,结果发现:血清瘦素的水平在月经周期的各个阶段血清瘦素的几何均数自经期至黄体晚期是显著增加的(P<0.01),黄体激素峰值时会出现血清瘦素的峰值(P<0.01)。Einollahi 等的研究中,采集42例志愿者卵泡期、月经中期、黄体期血液检测血清瘦素浓度进行检测,结果提示:黄体期比卵泡早期时瘦素水平明显增加(P<0.01),血清瘦素浓度与黄体激素和孕激素负相关(P<0.05)。
以上研究结果均提示瘦素可通过神经生殖系统调节卵巢功能,亦可直接作用于卵巢。因此瘦素作为营养状况和生殖轴间的信号分子,既是衡量体脂水平的重要指标,又是连接能量和生殖的桥梁。
为了探讨LNG引起体重增加的机制,崔慧先等选用40只雌鼠作为研究对象,分为短期组(20d)和长期组(90d),左旋18-甲基炔诺酮(LNG)作为实验药物,分别检测短期、长期灌服LNG后大鼠血清瘦素水平和下丘脑瘦素受体(OBR)的表达。结果发现:两组均比对照组体重增加明显(P<0.05),血清瘦素的测定结果示两组均高于对照组,长期实验组高于短期实验组,排除时间干扰后,使用左旋18甲基炔诺酮后,鼠体重与血清瘦素水平明显正相关(r=0.517,P<0.05)。
由此可见,血清瘦素与孕激素有相关性,皮下埋植避孕剂对使用者体重的影响很有可能是由瘦素的作用实现的,但是由于未检索到人体中LNG与瘦素的直接相关性的研究报道,因此需要对皮下埋植避孕剂、使用者体重变化与瘦素的相关性进行进一步的探讨和研究。
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