精囊镜联合电切镜治疗射精管梗阻性无精子症19例分析
文章导读:分析19例射精管梗阻性无精子症患者的临床资料,术前经取精器或手淫获得精液进行检查,示无精子症,经直肠前列腺、精囊腺及睾丸彩超检查,前列腺及精囊腺的CT检查,确诊为射精管梗阻性无精子症,腰麻下,利用Storz F48/6输尿管镜,配合电切镜行经前列腺小囊精囊镜检查。术后1个月起,连续复查精液常规。结果:18例患者顺利完成手术,1例因反复寻找射精管开口失败致手术无法完成。手术时间30~50min。术中发现射精管囊肿7例,射精管狭窄和或梗阻12例,精囊镜下精囊壁黏膜炎症性充血、散在出血点11例,精囊黏膜炎症性改变并腔内结石2例,均进行对症治疗。术后1个月起开始随访至术后12个月,除2例患者术后12个月精液常规未发现精子,其余患者在第1个月开始精液中均有不同程度精子的发现。19例患者术后均未出现附睾炎、逆行射精、尿道严重损伤、直肠损伤等并发症。 |
精道梗阻可发生于附睾、输精管和射精管,射精管梗阻(EDO)是少数几种可以通过手术纠正的无精子症之一。随着精浆生化检查技术和经直肠前列腺精囊腺腔内超声技术(TRUS) 等无创性检查技术的发展,临床上越来越多的射精管梗阻性无精子症患者得以确诊。利用电切镜联合精囊镜对19例射精管梗阻性无精子症治疗,并随访观察,现报告如下。
1 临床资料
本组患者共19例,均已婚,年龄22~46岁,原发性不育12例,继发性不育7例,2次精液检查确定为无精子症。体格检查示男性第二性征正常,双侧睾丸大小体积及质地正常,附睾无结节,双侧输精管可扪及。性激素6项均正常,精液常规:精液量0.6~2mL,精液pH值<7.2,精液中未见精子。术前B超检查睾丸、附睾及精索,无异常,均行经直肠前列腺、精囊腺腔内B超检查(TURS),具备Turek等确定的EDO诊断标准至少一项:(1)精囊扩张>1.5cm;(2)射精管扩张直径>2.3mm;(3)精阜内或射精管结石形成;(4)在近精阜中线或偏离中线处囊肿(Mullerian管囊肿或Wolffian管囊肿)。均行前列腺和精囊腺CT检查,提示精囊腺不同程度增大。
2 手术方法
19例患者术前均行睾丸活检提示睾丸生精功能正常。采用硬膜外麻醉或者腰麻,先取平卧位,于阴囊上方扪及一侧输精管,作纵向切口,显露输精管,以24G长细留置针先向附睾方向穿刺,抽吸附睾分泌物,显微镜下确定存在精子后,再向远端穿刺,缓慢注射生理盐水受阻,改用美兰注射,导尿管内未见蓝色液体流出,尝试用斑马导丝插入20cm后同样受阻。改截石位,采用StorzF4.5/6,输尿管硬镜,直视下进镜,先行膀胱镜检,然后退镜至精阜于中线处,可见突入尿道腔内囊肿,将精阜前列腺小囊开口堵塞,改用Storz23.5F电切镜,助手食指伸入直肠,将精阜顶起,以电切环将精阜中线处囊肿,精阜一并切平,此时可显露扩张的前列腺小囊开口,有时可见射精管,轻轻挤压前列腺,可见浓稠液体流出,注意不要损伤尿道外括约肌。没有囊肿的患者,将精阜薄薄切平,再寻找到精阜开口后,直接进输尿管镜入精囊;部分开口较小的可置入斑马导丝,在其引导下进入前列腺小囊,于小囊外侧5点和7点位寻找双侧射精管开口,射精管开口一般在后壁5点和7点处,大多数需贴着侧壁,利用灌注泵冲水,试探性戳入精囊,少数也可以用斑马导丝引导下进入;少数情况下,射精管开口于小囊后壁11点和1点处,也可以在任何位置,进一步进行射精管扩张后,进入精囊,正常方向是朝向内,向下,镜下精囊明显扩张,呈现多房多腔结构,可见美兰,腔内都有陈旧性精液,呈团块,精囊壁偶有息肉,精囊黏膜水肿、充血、出血点;有的精囊腔内有小囊肿、结石,用生理盐水,稀释的碘伏反复冲洗精囊腔,结石可用套石篮取出,直至腔内清晰,偶可见新鲜精液涌出,术后常规留置导尿管并抗感染治疗。
3 结果
除1例患者反复寻找射精管开口未果,放弃手术外,其余18例患者均成功行电切镜联合精囊镜检术,手术时问30~50min,18例患者中,单纯精囊壁黏膜炎症性充血、散在出血点11例,射精管出血7例,适当冲洗(镜体通过后,本身有扩张的作用);精囊黏膜炎症性改变并腔内结石2例,以套石篮取出,本组多数患者腔内均见不同程度的淡黄色、黄白色分泌物或胶冻样物,均予以适当冲洗。所有患者术后第1个月开始随访,连续12个月,除2例患者术后12个月精液常规未发现精子,其余患者在第1个月开始均有不同程度精子的发现,2例患者配偶于术后7~12月妊娠。本组术后未出现附睾炎、逆行射精、尿道损伤、直肠损伤等并发症,偶有术中冲水压力较高,返流后形成阴囊水肿,术后很快恢复,术后2~3d出院。
4 讨论
射精管梗阻(EDO)是少数几种可通过手术纠正的无精子症之一。射精管梗阻的原因主要有先天性发育异常、泌尿生殖系感染及医源性损伤,射精管梗阻的标准治疗是经尿道射精管切开术(TURED),如果在切开后再辅以精囊镜对精囊进行进一步检查和治疗,熟练掌握2项技术的结合,对射精管梗阻性无精子症的治疗有很重要的临床价值。术前须明确睾丸具有生精功能,也须排除附睾梗阻,确定射精管梗阻典型特征,如:精液量低、无精子、精液的pH值降低,呈酸性、精浆果糖下降,甚至为0。对于男性不育患者,如果合并精液量减低,精子密度<20×106个/mL,或活动精子百分率<30%,具有典型的TRUS图像特征,以上均属于手术指征,尤其是合并有囊肿的,更适合TURED。该术式要求术者具有一定的电切镜经验,术中经直肠将精阜顶起,薄薄切平精阜和或囊肿,避免过深,损伤直肠,也不要过多的电凝,否则难以寻找射精管开口,也容易导致术后射精管再次狭窄。有时电切后,前列腺小囊显露,射精管开口还没有显露,此时寻找开口尤为重要,射精管开口存在不确定性,大多数进入小囊后沿侧壁朝后壁的5点(左侧射精管开口)和7点(右侧射精管开口)向内,向下方向,可进入精囊。有些射精管开口在后壁的1点和11点位置,也可以开口在任何位置,开口表面常常被一层半透明薄膜状物覆盖,甚至有些开口表面与小囊表面黏膜一致,不易辨认,此时,须利用灌注泵低压冲水,开口处会看到轻度凹凸,借助斑马导丝刺穿,感觉有轻微的落空感,有研究者认为,也可以在熟练掌握输尿管镜技术的基础上,试戳疑似开口位置,有突破感,大多数时候可以进入精囊,就是形成假道,只要进入不超过1cm,也不会造成直肠穿孔等并发症的发生,甚至有时候在假道旁可以找寻到精囊远端,再重新建立正常通道,不会造成射精管狭窄或梗阻,所以辨认和进入射精管开口是精囊镜检查和治疗成功的关键。进入精囊腔后,仔细观察精囊的大小,可以注射生理盐水受阻后,间接了解精囊腔的体积。对于积血、精液块状物用生理盐水和稀释的络合碘反复冲洗,2例精囊结石,采用套石篮取出,由于扩张的精囊小梁、小房非常明显,精囊镜须进入每一个小房,冲净后,精囊内腔清晰,也可见精液向外喷出。行TURED时,一定要辨认尿道外括约肌,尿道外括约肌呈马蹄状,退镜时,可见尿道腔自然变小、关闭,电切时切忌不要触碰精阜上方的尿道外括约肌,寻找射精管开口时,在反复失败时,切忌盲目向下用力,穿破尿道,损伤直肠。总之,预防并发症最根本的办法,还是要熟练操作过程,清晰解剖,操作轻柔。本组19例患者利用电切镜结合精囊镜治疗射精管梗阻性无精子症,切除了精阜中线的囊肿,充分显露前列腺小囊和射精管开口,使得精囊镜更容易进入精囊进行检查和治疗,手术更加顺利,彻底,没有并发症的发生,随访术后患者恢复良好,手术效果较好。该术式是安全、有效的诊疗方法,具有很好的临床应用价值,值得推荐。
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