男性生育力临床评估的新观念:睾丸储备功能
文章导读:睾丸储备功能,即睾丸储备(Testicular reserve TR)。方法:评估睾丸潜在功能的指标很多,可以通过患者年龄、睾丸体积质地、基础血清FSH、LH、T水平、血清IHN B、血清AMH、代谢综合征、CASA、睾丸活检等来评估,把睾丸储备功能分成0级至Ⅳ级,更能全面反映睾丸的功能。我们定义为:睾丸可能持续生成精子的数量和质量,以及分泌雄激素的潜能,强调的是这种潜在的能力。目前男性不育大约75%病因不明,其中睾丸功能是关键因素,正确评价睾丸功能有助于优化男性不育症的临床诊疗策略,指导男方因素导致的不孕症进入辅助生殖技术方式的选择。 |
世界卫生组织推荐,育龄夫妻婚后同居一年以上,未采用任何避孕措施由于男方原因造成女方不孕者,称男性不育症。WHO预测,在21世纪不育症将成为人类仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病。
男性不育的病因分类复杂,以往以精液参数或混合型分类法都不尽合理。目前专家的共识是采用澳大利亚男科专家De Kertser和Baker推荐的逻辑分类法:即睾丸因素、睾丸前因素和睾丸后因素。随着不育症发病率的升高,睾丸性的因素越来越多的受到关注,我们注意到目前的研究和关注点都在适时睾丸的功能的研究,基于此我们提出睾丸储备功能的概念,并开始睾丸储备功能的相关研究的初探。
睾丸储备功能即睾丸储备,我们定义为睾丸可能持续生成精子的数量和质量,以及分泌雄激素的潜能,强调的是这种潜在的能力。睾丸储备功能更全面反映睾丸的功能,故临床可以指导治疗方式的选择,同时可以评估药物治疗的预后,甚至可以预测睾丸或附睾取精的成功率,也有助于平常男性生殖健康的防病管理。
1 睾丸储备功能的评估指标
1.1 年龄相关性
大量文献报道,精液质量与年龄有相关性,30~34岁精子密度最高,年龄大于40岁,精子密度与增龄成负相关关系。
1.2 睾丸体积、质地
WHO指出双侧睾丸总体积与每次射精精液中的精子总数明显呈正相关。我们建议用B超测量计算睾丸体积[睾丸容积=睾丸长度(mm)×睾丸宽度(mm)×睾丸厚度(mm)×0.521],这样可以更精确测得睾丸体积,可以了解睾丸的血液供应和质地:质地稀疏血供差者,生精能力差;质地致密血供丰富者,生精能力好。刘保兴等认为B超检测还可以了解是否有睾丸微结石 (TM)。TM是生精小管内的钙盐沉积,睾丸B超检查在1个超声切面图像,至少有5个或5个以上的微小钙化灶,即可诊断为TM。
1.3 代谢综合征
代谢综合征(metabolic syndrome,MetS)是由一组异常构成的包括超重(腹部内脂肪分布)、血脂异常、高血压和糖尿病等疾病组成的综合征。目前研究发现代谢综合征与睾丸功能有一定相关性。Jarow等的研究发现与能生育且非肥胖的、能生育且肥胖和不育且非肥胖的人相比,那些同时患有不育和肥胖的人,睾酮水平和雌激素水平的比率显著降低,他认为这些变化,导致在下丘脑-垂体-性腺轴的功能降低,可能会导致男性不育。Jarow的推断被Fejes等的一个实验证实,入选的81例育龄男性不育患者进行人体数据测量,精液参数分析(WHO标准)及生殖激素水平的相关性分析,发现精子总数、总活动精子数、总快速向前活动精子数与体重、体重指数、腰围及臀围呈负相关;体重、体重指数、腰围、臀围与睾酮呈显著负相关;Garg等指出肥胖、胰岛素抵抗和血脂异常,是与全身性的炎性前状态和脂质氧化的氧化应激增加相关,反映出睾丸微环境和排放导管系统可能存在异常增加的氧化状态,这可能是精子DNA损伤的增加原因。
1.4 基础性激素水平及睾酮分泌指数
基础FSH、T、LH水平可以间接反映睾酮和精子的发生,这已经得到了公认。李江源等认为睾酮分泌指数(TSI)随增龄而逐渐降低,可以间接反映游离睾酮的真实水平,是一个反映睾酮内分泌功能的非常敏感的指标;当T/LH比值下降,提示睾丸间质细胞内分泌功能下降,故TSI可以推荐为评估睾丸储备的指标之一。
1.5 血清抑制素B(IHN B)
Pierik等认为血清抑制素B是评估精子发生较好的标志物,同时还指出评价精子发生功能,血清抑制素B较血清FSH更可靠。有学者认为同时检测血清抑制素B和血清FSH的水平,是评价精子发生的最好方法。
1.6 抗苗氏管激素(AMH)
抗苗氏管激素(AMH)源于睾丸的支持细胞,是一种糖蛋白激素,它与睾酮共同作用影响男性胚胎内生殖器官的正常分化与发育。AMH是评估青春期睾丸功能最好的指标之一,也是鉴别无睾症和隐睾症最简单和可靠的指标,与血T呈负相关关系,青春期后逐渐下降。
1.7 精液常规分析CASA
按照WHO第五版《人类精液检查与处理实验室手册》推荐,检测2~3份精液标本有助于获取基线数据,可以较全面反映睾丸的生精功能。
1.8 睾丸活检
睾丸活体组织检查术是一种具有诊断和治疗双重功能的临床技术,通过手术方法取出睾丸活组织,依照睾丸组织结构及生殖细胞分布来评估睾丸生精和生成睾酮情况,甚至取得精子施行试管婴儿。通过睾丸活检,可以评估睾丸的生精功能或者生精障碍的程度,是男性不育症最重要的检查手段之一,对男性不育症的诊断、分型、治疗和预后判断均有重要价值。由于活检给睾丸带来一定的损伤,故只有在必要时才考虑进行。
以上是目前评估睾丸储备的常用指标,各项指标都能一定程度反映睾丸储备功能。
2 睾丸储备功能的评估实验
为了更全面的评估睾丸储备,我们尝试用连续取精法和促性腺激素激发试验评估睾丸储备功能。
2.1 通过连续取精法评估睾丸储备功能
Matilsky等选择了87名成年男性,其中严重少精子患者9例、中度少精子症患者13例、正常精液患者65例,禁欲4d后取精1次,隔天后再次取精,结果显示87例患者第2 次精液的体积、浓度、精子总数和活动精子总数均较第1 次显著下降。国内裴开颜等研究8名正常成年男子,按照WHO要求的取精标准,连续8天排精检查结果发现,密集排精引起正常男性的精液体积、精子总数下降,但仍维持在正常范围之内,差异无统计学意义,故研究者认为连续排精对精子活力影响不大。但是我们的临床观察发现,对于少精子症患者,频繁排精对精液参数有显著影响,其中精子浓度的下降尤为显著。综上,我们建议连续多次取精观察,如果精液分析精子总数持续下降的,考虑睾丸储备功能不良。
2.2 用激发试验评价睾丸的储备功能
HCG+HMG联合用药激发试验验证睾丸的应激反应。通过促性腺激素的使用后,观察T、抑制素B的水平变化,以及多次CASA的精液参数变化,从而反映评估睾丸的储备功能。
综上所述,虽然目前尚无公认的最佳的睾丸储备检测方法,多项指标结合应用检测睾丸储备能获得更准确、客观的评价结果。为了便于临床评估睾丸储备功能以及推广其在临床的应用,我们将睾丸储备功能分成五级。
3 展望
睾丸储备功能存在极大的个体差异,受多种因素影响,客观评估睾丸储备功能对男性生殖力的预测有重大意义,尤其是在睾丸储备明显下降前指导夫妻受孕和治疗不育症,有重要的临床价值。
睾丸储备功能的研究未见文献报道,尽管目前已有多种评估方法,然而至今仍无统一的标准能够准确地预测睾丸的储备功能。如何进一步研究现有评价指标,并挖掘其新的预测意义,引进包括染色体核型、Y染色体微缺失、精子DNA碎片化率、精子凋亡率等新的评估方法,并研究各指标间的关联程度,联合多项指标应用检测睾丸储备功能以期能获得更准确、客观的评价结果,将有助于提高男性生育力的评估水平,指导治疗方式的优化选择;也有助于平时男性生殖健康的防病管理。
来自《中国性科学》杂志 转载请注明出处