超声下未成熟卵泡抽吸术对多囊卵巢患者体外受精治疗的影响
文章导读:将在我院生殖医学科行体外受精治疗的66例PCOS患者随机分成两组,实验组30例在口服避孕药期间进行IMFA预处理,对照组36例仅口服避孕药治疗。比较随后的超促排卵治疗中两组患者卵巢反应性及治疗结局的改变。结果:与对照组相比较,穿刺组在超促排卵治疗中Gn使用天数、总量、扳机日雌二醇水平明显降低,P<0.05。IMFA组未发生一例中重度OHSS,因OHSS高风险取消新鲜周期胚胎移植率也明显降低,但差异不显著P>0.05。IMFA组的胚胎种植率、流产率较对照组无统计学差异,P>0.05。 |
多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS)是育龄期妇女常见的内分泌紊乱疾病,其发病率高达5%~10%,占排卵障碍不孕症患者的90%。由于其疾病本身的特点PCOS患者在促排卵过程中容易出现对促性腺激素过度反应,造成其体内雌激素水平的剧烈升高、卵子质量下降、内膜容受性降低、胚胎种植率降低、流产率升高以及卵巢过度刺激综合征(ovarian hyper stimulation syndrome,OHSS)等一系列不良后果。近年来国内外一些学者采用未成熟卵泡抽吸术(immature follicle aspiration, IMFA)治疗难治性PCOS患者收到了一定的良好疗效。本研究针对行体外授精治疗的PCOS患者进行IMFA预处理,以探讨该项技术改善PCOS患者卵巢反应性及治疗结局的有效性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究为前瞻性随机对照研究。选择2012年1月至2014年1月在我院生殖医学科行体外受精-胚胎移植助孕治疗的PCOS患者66例,年龄21~36岁,平均年龄为 (28±3.26)岁,不孕年限1~11 年,平均 (3.55±2.40)年。PCOS的诊断按照2003年鹿特丹诊断标准。本研究经医院伦理委员会审批通过,患者及家属签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 分组 将患者随机分为穿刺组(30例)和对照组(36例)。
1.2.2 预处理 所有患者于自然周期或孕激素撤退性出血第2~3d口服避孕药即炔雌醇环丙孕酮片(拜耳医药保健有限公司生产,商品名达英-35) 1片/d,1个周期21 d,共3个周期。第3个周期服药第17d返诊拟进行降调节治疗。
1.2.3 IMFA 穿刺组患者于第3周期月经干净3~7d返诊行IMFA。患者取膀胱截石位,0.5%碘伏反复冲洗外阴及阴道,阴道探头套无菌套,安装穿刺架后在超声阴道探头(HITACHI.500)指引下,采用17G单腔穿刺针(美国COOK公司生产,K-PETS,5000),吸引器负压120~130mmHg,从卵巢下缘进针,适当变换探头方向,从不同角度抽吸卵巢内小卵泡,同法处理对侧卵巢。检查盆腔及阴道穿刺点有无活动性出血,给予抗生素预防感染,术后卧床观察2h离院。
1.2.4 超促排卵 两组患者均采用长方案降调节。在第3周期口服避孕药的第17d给予皮下注射醋酸曲谱瑞林(GnRHa, 法国博福益普生制药,商品名达菲林)0.1mg/d,降调14~18d返诊行阴道超声检查,测血促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)水平。充分降调后给予皮下注射达菲林0.05mg/d+基因重组促卵泡素(rFSH,瑞士雪兰诺药厂生产,商品名果纳芬) 112.5IU~225IU/d促进卵泡生长发育。阴道超声监测卵泡及子宫内膜生长情况,结合血激素水平调整药物剂量。扳机日根据激素水平肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(HCG,丽珠医药集团股份有限公司生产) 6000~10000 U,37~38 h后行取卵术。
1.2.5 体外授精 根据取卵日男方精液情况于HCG后40~42h行常规体外授精或卵母细胞胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)授精,取卵后第3d行胚胎移植。
1.2.6 黄体支持 自取卵日起,给予肌肉注射黄体酮针剂(浙江仙琚制药有限公司生产)60mg,qd,进行黄体支持,移植日加用口服地屈孕酮(苏威药业生产,商品名达芙通)10mg,bid,移植后14d返诊测血HCG了解是否妊娠,移植后35d后B超确定临床妊娠,随访至生产。中重度OHSS及OHSS高风险、内膜发育不良、输卵管积水、扳机日血清P>2.0pg/mL者行全胚胎冷冻。我科OHSS高风险标准:获卵20个以上,HCG日血清E2>7000pg/mL。全胚冷冻者在OPU后第3d改口服黄体酮胶囊(浙江仙琚制药有限公司生产,商品名益玛欣)100mg,bid,共10d。
1.3 观察指标
记录并统计Gn使用天数及使用量、扳机日E2水平、获卵数、正常受精率、临床妊娠率、流产率、多胎率及OHSS发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
两组患者的平均年龄、不孕年限以及BMI无统计学差异(P>0.05)。两组患者病因构成比差异也无统计学意义(P>0.05)。
平均Gn使用天数在穿刺组为(11.84±2.94)d,对照组为(12.5±3.16)d,两组相比P<0.05,有统计学差异。平均Gn使用总量在穿刺组为(2011.98±818.17)IU,对照组为(2389.73±957.54)IU,两组相比P<0.05,以及扳机日血清E2水平在两组分别为(5511±570.56)pg/mL和(6976±943.9)pg/mL,P<0.05,差异均有统计学意义。获卵数与正常受精率在两组间比较差异不明显(P>0.05)。
穿刺组中无一例中重度OHSS发生,3例因OHSS高风险取消新鲜周期胚胎移植,1例内膜发育不良及1例输卵管积水取消新鲜周期移植,共移植25个周期。对照组有1例中重度OHSS发生,行住院治疗,2例内膜发育不良取消新鲜周期移植,8例患者因OHSS高风险取消新鲜周期胚胎移植,明显高于穿刺组。但可能由于样本量小差异无统计学意义(P>0.05)。对照组共移植25个周期。临床妊娠率在穿刺组为64%,虽然较对照组的临床妊娠率56%升高,但是无统计学意义,P>0.05。流产率与多胎妊娠率在两组间比较无统计学意义,但在穿刺组有好的改善。
3 讨论
合并输卵管因素或男方因素的PCOS不孕患者往往需要通过体外受精胚胎移植技术来获得自己的后代。由于PCOS疾病本身的内分泌特点,这类患者在接受促性腺激素治疗过程中很容易造成大批卵泡的发育,导致OHSS的发生;或是因对超促排卵的药物反应不良致卵泡发育欠佳,周期取消率升高,并且由于体内激素水平异常,PCOS患者的卵子质量和胚胎质量下降,内膜容受性的降低。本研究是对进行体外受精胚胎移植的PCOS患者进行IMFA预处理,以观察其对助孕治疗及结局的影响。研究显示经过IMFA预处理的PCOS患者在获卵数无减少的同时,促排卵药物使用天数和剂量明显低于对照组,这表明患者卵巢对促排卵药物的反应性得到了有效改善。其可能的机制是IMFA通过小卵泡穿刺,在减少卵巢内基础窦卵泡数量的同时破坏了部分卵巢间质,使卵巢内的雄激素合成减少,通过反馈作用增加卵泡雌激素分泌,利于卵泡发育成熟,提高排卵率。另外卵泡穿刺可使卵泡内产生的抑制素减少,抑制素的作用消除后,FSH合成释放增加,亦可促使卵泡生长、成熟及排卵。本研究穿刺组中扳机日血清E2水平均明显降低,无一例中重度OHSS的发生且因OHSS高风险取消周期率也显著下降,IMFA对于预防OHSS的发生取得了良好的效果。由于降低了高雌二醇激素水平对内膜的影响,理论上IMFA也可以从一定程度上改善内膜容受性,利于子宫内膜正常发育,与胚胎发育同步,提高胚胎种植率,降低流产率。本研究中未发现临床妊娠率、流产率及多胎率在两组间的差异,这可能与样本量偏少有关,需要进一步扩充样本量进行研究。
目前关于穿刺时机国内外报道不一。Oluseye等认为应在雌二醇迅速上升之前,以防止体内血管活性物质激活,OHSS不可避免地发生。朱文杰等在IVF周期中促排卵治疗开始后卵巢内9~10mm的卵泡达到8~10个以上时行卵泡抽吸有效地改善了治疗结局。陈子江等认为直接行IMFA与在应用少量促排卵药物治疗后进行穿刺同样有效,直接穿刺更可以自由安排穿刺的时间,降低患者的经济负担,减少复诊次数,为更加合理的方法。本研究在患者进入促排卵周期前进行卵泡抽吸,时间较为自由,更利于工作安排,减少了感染、出血等严重并发症的发生,同时获得了良好的效果。
IMFA采用超声下经阴道穿刺未成熟卵泡治疗中重度PCOS患者,减少卵巢中基础窦卵泡数量、改善患者内分泌环境、提高其对促排卵药物反应性、改善治疗结局的一种安全、有效、简便、经济的可行措施。IMFA技术为PCOS患者的治疗提供了一条有效可行的治疗途径,在进行体外授精-胚胎移植助孕治疗的PCOS患者,提前进行IMFA预处理有效改善了卵巢反应性,改善了治疗结局,减少了OHSS并发症的发生。
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