1008个冷冻胚胎移植周期妊娠结局影响因素的分析
文章导读:回顾性分析2011年1月至2014年12月在北京大学第一医院进行卵裂期冻胚移植的1008个周期,探讨患者年龄、不孕年限、不孕类型、内膜准备方式、内膜厚度及类型、受精方式、胚胎冷冻方法、辅助孵化、胚龄、移植胚胎数量及质量等对冷冻胚胎移植妊娠结局的影响。结果:1008个胚胎解冻周期,复苏胚胎2883个,存活2503个(86.8%),完成冻胚移植周期981个(97.3%),临床妊娠周期413个(42.9%),胚胎种植率23.6%,早期流产率14.0%。年轻患者、全胚冷冻后第一次冻胚移植、选择玻璃化冷冻方法、移植≥2枚胚胎尤其是≥2枚优质胚胎的冷冻胚胎移植妊娠率较高。 |
自Trouson 等1983 年获得世界首例冷冻胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer, FET)临床妊娠成功,冻融胚胎移植技术成为辅助生殖技术的重要组成部分。冷冻胚胎移植不仅能提高单取卵周期的累计妊娠率,减少中、重度卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)的发生,降低多胎妊娠风险,还有相对新鲜周期简单易行,患者痛苦小、花费少、耗时短等诸多优点。各生殖中心都很重视这一技术的发展,冷冻胚胎妊娠结局的影响因素一直是临床研究热点,各文献报道不一致。本研究对我院生殖与遗传医疗中心2011年1月至2014年12月1008个FET周期的临床资料进行回顾性分析,探讨患者年龄、不孕年限、不孕类型、内膜准备方式、内膜厚度及类型、受精方式、胚胎冷冻方法、辅助孵化、胚龄、移植胚胎数量及质量等对FET妊娠结局的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月至2014年12月在我院进行卵裂期冷冻胚胎移植的1008个周期作为研究对象,年龄20~49岁,平均(31.89±4.9)岁,不孕年限3~18 年,平均(3.8±2.8)年。不孕原因为输卵管因素和男性因素。所有患者在移植前经宫腔镜或彩超检查排除宫腔及内膜病变。本研究不包括囊胚移植周期。
1.2 方法
1.2.1 冷冻胚胎的获得 采用常规超促排卵方案, 取卵后进行常规体外受精(in vitro fertilization, IVF)或卵胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)、胚胎培养和移植, 具体见参考文献,剩余的可移植胚胎根据胚龄分别在取卵后第2d(D2)或第3d(D3)进行冷冻保存。胚胎冷冻方法为程序化慢速冷冻或玻璃化冷冻。程序化慢速冷冻的冷冻保护剂为1.5M丙二醇和0.1M蔗糖,在室温下进行,使用程序冷冻仪(英国PLANER Kryo360 1.7)。玻璃化冷冻的冷冻保护剂为体积比为15%的丙三醇(EG)和15%二甲基亚砜(DMSO)及1M蔗糖,冷冻载体为CRELOOP,在37℃的热台上进行。
1.2.2 胚胎的评价 可移植胚胎标准:胚胎卵裂球无严重不均一、D2卵裂球数目≥2个、D3卵裂球数目≥4个、碎片在50%以内且受精来源正常的胚胎。优质胚胎标准:胚胎卵裂球较为均一;D2卵裂球数目为3~5个;D3卵裂球数目为7~9个;碎片在20%以内无多核及发育阻滞现象且为2PN受精来源的胚胎。冷冻胚胎存活标准:胚胎复苏后卵裂球存活数目达50%及以上判定为存活,方可用于移植,胚胎移植数目一般为1~3个。
1.2.3 子宫内膜的准备 子宫内膜的准备采用自然周期、促排卵周期和激素替代周期三种方案。对月经规律、既往自然周期排卵正常的患者采用自然周期;对于月经规律但自然周期监测无优势卵泡或卵泡发育停滞的患者或者既往激素替代周期中子宫内膜对外源性雌激素反应不佳者,则采用促排卵方案;对于月经不规律、既往促排卵失败、黄体功能不足患者则选择激素替代周期。常规阴道超声监测卵泡发育情况、子宫内膜厚度及形态。激素替代周期待子宫内膜厚度≥8mm且雌激素应用≥14d后加用孕激素。自然周期和促排卵周期在排卵后根据冷冻胚胎的胚龄在D2或D3天行胚胎复苏及移植,激素替代周期则在加用孕激素的D3或D4天行胚胎复苏及移植。
1.2.4 临床妊娠的确定 胚胎移植后14d检测尿和血HCG,若为阳性,则于移植后4周来中心再行B超检查,若B超下看见孕囊则确定为临床妊娠。对所有临床妊娠患者均随访到胎儿出生。
1.3 统计学方法
数据分析采用SPSS16.0统计分析软件进行,计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2 检验;采用Logistic 回归分析进行多因素分析,P<0.05 认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
总共解冻胚胎2883个,复苏后存活2503个,复苏率为86.8%。一共行冷冻胚胎复苏周期1008个,其中有27个周期因胚胎复苏失败而取消胚胎移植,最后完成冻胚移植周期981个(97.3%),患者的平均年龄(31.88±4.8)岁,平均每周期移植胚胎2.48个,临床妊娠周期413个(42.9%),胚胎种植率23.6%,早期流产率14.0%。
2.2 FET妊娠结局临床相关因素的单因素分析
年龄在≤30、31~34、35~40、>40岁组的冻胚移植临床妊娠率分别为42.1%、45.0%、40.2%、22.7%;虽然前三组间无统计学差异,但>40岁组明显偏低,有统计学差异(P<0.05)。其它临床因素包括不孕年限、不孕类型、内膜准备方案、内膜厚度及类型均未发现对冻胚移植临床妊娠率有影响。
2.3 FET妊娠结局实验室相关因素的单因素分析
我们分析了冷冻方法、受精方式、是否全胚冷冻、辅助孵化、胚胎移植数目、及优胚移植数目对FET妊娠结局的影响。发现玻璃化冷冻组的妊娠率要高于程序化慢速冷冻组(44.8% vs 37.8%, P<0.05);新鲜周期未移植行全胚冷冻后第一次FET的妊娠率要高于非全胚冷冻组(47.5% vs 39.7%, P<0.05);移植1、2、3个胚胎的妊娠率分别为30.2%、41.1%、44.0%,差异没有统计学意义(P=0.133);移植优胚数目在0、1、2、3个时妊娠率分别为29.1%、42.6%、54.6%、59.6%,差异具有统计学意义(P<0.001);而受精方式和是否行辅助孵化似乎对妊娠结局没有影响。
2.4 FET妊娠结局相关因素的多因素分析
以是否临床妊娠作为因变量,将患者年龄、子宫内膜准备方案、内膜厚度、胚龄、胚胎冷冻方法、是否全胚胎冷冻、移植胚胎数目作为自变量,经Logistic 回归分析,结果显示:年龄>40岁是导致妊娠率降低的因素(OR=0.386);非全胚冷冻后第一次FET周期也是导致妊娠率降低的因素(OR=0.666);玻璃化冷冻方法可以增加FET妊娠率(OR=1.307);移植胚胎数目由1个增加到2、3个也可以增加妊娠率(OR=1.236、1.735);而子宫内膜的准备方案及厚度、胚龄与FET妊娠率不相关。
3 讨论
本文回顾性总结了我中心1008个卵裂期冻胚移植周期的妊娠结局,并分析了临床、实验室各相关因素对FET妊娠结局的影响。我中心卵裂期FET周期的临床妊娠率为42.9%、胚胎种植率为23.6%、早期流产率为14.0%。这一结果与国内外报道相似。
女性年龄与卵子质量及试管婴儿周期获卵数目关系密切,是试管婴儿新鲜周期临床妊娠率及流产率的重要影响因素。但年龄因素对FET妊娠率的影响国内外文献报道不一致。苏迎春、Ashrafi等研究提示年龄与FET临床妊娠率无相关性,他们认为只要有足够数量的高质量卵子和胚胎,高龄对妊娠结局不会有影响。而也有研究表明FET的妊娠率会随着患者年龄的增高而下降,尤其是大于40岁的患者。患者年龄的增大,主要影响卵巢功能,不仅获卵数目降低,而且卵子的质量也下降,有研究显示高龄妇女胚胎的染色体本异常明显升高,从而导致妊娠率降低、流产率增加。我们的研究果显示≥40岁组FET临床妊娠率明显降低,认为高龄会影响FET成功率,这与田春花等的报道一致。
子宫内膜的容受性无疑是影响FET妊娠率的重要因素。本研究从子宫内膜的准备方案、子宫内膜厚度及形态三个方面来分析其与FET妊娠率的关系。与新鲜周期移植相比,FET周期子宫内膜与胚胎发育更加同步化。目前临床上多采用自然周期、激素替代周期、促排卵周期三种方案准备FET周期子宫内膜。自然周期的优点在于更接近自然生理过程,黄体支持用药少、花费小、痛苦轻、易于掌握,是我中心最常用的方案,但胚胎移植前需要监测卵泡发育因而往返医院次数较多,胚胎移植日期相对固定;激素替代周期虽然有用药种类多(包括降调节、雌激素、孕激素)多、剂量大、患者花费大、痛苦重等缺点,但它也有胚胎移植前往返医院次数少、能人为选择胚胎移植日期等优点;而促排卵周期则是前两种方案的重要补充。关于内膜准备方案对FET妊娠影响的研究较多,结论也不一致,多数人为没有影响。我们的研究中自然周期、激素替代周期、促排卵周期三种方案的临床妊娠率分别为41.9%(301/719)、45.0%(86/191)、36.2%(25/69),三种间没有统计学差异。因此,我们认为FET中没有哪一种内膜准备方案具有绝对优势,应该根据患者自然周期有无排卵、卵泡发育是否正常、子宫内膜既往对药物的反应以及患者就医是否方便等实际情况选择其适合的方案。
子宫内膜的厚度及形态是评价子宫内膜容受性的最常用临床指标。多数研究认为子宫内膜低于8mm会严重影响临床妊娠率,报道在新鲜周期中子宫内膜厚度9~14mm人群的妊娠率比子宫内膜厚度7~8mm人群显著性升高。Ashrafi等总结了247个FET周期,发现<8mm组没有一例怀孕,国内邓朝晖也报道当子宫内膜厚度>8mm时,FET的妊娠率及种植率明显高于子宫内膜厚度≤8mm组,建议子宫内膜达>8mm时进行移植胚胎,有助于提高妊娠率及种植率。而我们的研究结果显示子宫内膜厚度≥8mm组与<8mm组相比较,FET妊娠率没有统计学差异,这可能与我们对绝大多数子宫内膜薄的患者加用了补佳乐等药物治疗及子宫内膜过薄(<7mm)则取消胚胎移植有关。我们的研究结果与Check和董梅的报道一致。朱颖春等观察到B超下子宫内膜形态对FET妊娠有影响,而我们的研究结果提示二者无关,这可能与B超大夫对子宫内膜形态评价的主观性较大有关,而且内膜为C型组的样本量少。
有学者对胚胎最常用的两种冷冻方法即慢速程序化和玻璃化冷冻做了对比性研究,研究结果不一致。2009年,Mojtaba等回顾性分析了305个FET周期包括153个玻璃化和152个慢速冷冻周期,结果提示玻璃化冷冻周期组临床妊娠率(40.5% vs. 21.4%)、种植率(16.6% vs. 6.8%)均要高于慢速冷冻组,OR值分别为2.427和2.726。2014年,Jacob等总结了539个FET周期,也得出了类似结论。而2014年,Giovanna等对1055个D3天卵裂期胚胎进行了随机对照性研究,分析两种玻璃化冷冻方法和慢速冷冻方法组的复苏率、每移植胚胎种植率及每复苏胚胎种植率,结果发现虽然在复苏率方面,两种玻璃化冷冻方法均要优于慢速冷冻,但在后两个指标上三者间不存在统计学差异。我们单因素分析结果提示玻璃化冷冻组的妊娠率要优于慢速冷冻组(44.8%vs 37.8%, P=0.030),多因素Logistic 回归分析也同样提示璃化冷冻方法可以增加FET妊娠率(OR=1.307),与国内辛贵帮的研究结果一致。
关于胚龄对FET妊娠率的影响,我们研究中D2与D3组间的临床妊娠率没有差别,这与国内外研究结果一致。因此,取卵后第2d、第3d均可冷冻胚胎,不影响后续FET结局,为实验室工作提供了很大便利。
有研究提示移植胚胎的数量不影响FET妊娠率,而移植胚胎的质量对妊娠结局有重要意义。我们单因素分析结果提示移植2个和3个胚胎组的临床妊娠率要高于移植1个胚胎组,但是没有统计学意义,这可能与移植1个胚胎组的例数太少(37例)有关系;而多因素分析的结果提示胚胎移植数目与妊娠率相关(P=0.039),胚胎移植数目由1个增加到2、3个可以增加妊娠率(OR =1.236、1.735)。本研究提示优质胚胎的数目对FET妊娠率的影响最为显著(χ2 =48.06, P<0.001),移植0个、1个、2个、3个优质胚胎组的临床妊娠率分别为29.1%、42.6%、54.6%、59.6%。同时我们也看到移植胚胎或优质胚胎数目由2个增加到3个,其临床妊娠率提高有限,但明显增加了多胎妊娠的几率。因而,从2015年4月我中心建议所有FET周期患者移植≤2个胚胎,不再建议移植3个胚胎。另外,我中心全胚冷冻后第一次FET临床妊娠率为47.5%,显著高于其它周期(39.7%),接近于我中心新鲜周期临床妊娠率,这可能与所移植胚胎的质量好有关。
总之,我们的研究结果提示:年轻患者、全胚冷冻第一次FET、选择玻璃化冷冻方法、移植2枚胚胎尤其是2枚优质胚胎的FET妊娠率较高。
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