子宫下段注射欣母沛联合子宫下段填纱在凶险性前置胎盘剖宫产中的运用价值
文章导读:选取2011年3月至2014年8月因凶险性前置胎盘收治入我院并施行剖宫产术的孕妇110例,依据随机数字表法将其随机分为两组,每组均55例,对应随机数字为奇数者归类为对照组,对应随机数字为偶数者归类为观察组。对照组胎儿娩出后常规使用各类缩宫药物,观察组胎盘娩出或取出后于子宫下段注射欣母沛联合子宫下段纱条填塞。比较两组病患术后2h与24h出血量、不良反应发生情况及子宫切除率等指标。结果:观察组病患术后2h与24h出血量、平均住院时间均明显低于对照组,比较差异存在统计学意义(P<001);观察组不良反应发生率(2728%)及子宫切除率(000%)均明显低于对照组(5273%,1273%),比较差异存在统计学意义(P<001)。结论:子宫下段注射欣母沛联合子宫下段填纱有效提升凶险性前置胎盘剖宫产的成功止血率,有利于孕妇身体的健康,临床价值较高。 |
孕妇妊娠达28周以上,出现胎盘粘附在子宫体的下端,且其下缘可触及子宫颈的内口,甚至可将宫颈完全覆盖,胎盘的位置较胎儿先露部低,这在临床上被称之为前置胎盘。凶险性前置胎盘是指有既往剖宫产史的孕妇再次妊娠时出现前置胎盘,其多并发胎盘植入。前置胎盘是分娩时出血的主要病因之一,其多引发孕妇产后大量出血及止血不能,以至于需要切除病患子宫,若处理不及时会使孕妇和胎儿出现生命危险,而凶险性前置胎盘孕妇的产后出血远较一般前置胎盘严重,后果更危重。现今,对凶险性前置胎盘产后出血多以按摩子宫、缩宫素与卡孕栓等方式治疗,但均存在一定程度的缺陷,部分止血不能的病患最后只能以动脉结扎,甚至子宫切除来止血。为寻求更佳、更为有利于病患健康的治疗方式,我院运用子宫下段注射欣母沛(卡列前素氨丁三醇注射液)联合子宫下段填纱治疗凶险性产后子宫出血,效果优良,具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年3月至2014年8月因凶险性前置胎盘收治入我院并施行剖宫产术孕妇110例,按病患入院先后顺序编号,依据随机数字表法将其随机分为两组,每组均55例,对应随机数字为奇数者归类为对照组,对应随机数字为偶数者归类为观察组。纳入标准:(1)病患诊断均符合凶险性前置胎盘的诊断标准;(2)本次实验获得本院医学伦理委员会的批准,病患及其家属知情同意,并签署知情同意书。排除标准:(1)既往无剖宫产史者;(2)有严重心、肺功能障碍、肝、肾功能障碍及各类妊娠期疾病者;(3)病患及其家属不同意该项试验者。对照组:年龄23~37岁,平均年龄(28.16±4.28)岁;孕周34~42周,平均孕周(38.46±1.52)周;完全型胎盘前置16例,部分型胎盘前置28例,边缘型胎盘前置11例;流产次数0~5次,平均(2.15±0.93)次。观察组:年龄24~39岁,平均年龄(28.86±4.48)岁;孕周34~42周,平均孕周(38.63±1.43)周;完全型胎盘前置15例,部分型胎盘前置29例,边缘型胎盘前置11例;流产次数0~5次,平均(2.37±0.87)次。两组病患年龄、前置胎盘类型、孕周及流产次数等一般临床资料比较差异较轻微,不存在统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 药物
益母草(广西润达制药股份有限公司,国药准字Z45022273);米索前列醇(北京紫竹药业有限公司,国药准字H20000668);缩宫素(甘肃大得利制药有限公司,国药准字2007H1623);欣母沛(Pharmacia Upjohn Company,批准文号:50720H012)。
1.3 治疗方法
剖宫产手术治疗前检查病患是否贫血,并对其进行纠正。术前完成病患血型交叉配血实验,充分备血,准备好米索前列醇、益母草与缩宫素等常用药物及无菌纱条和欣母沛。施行剖宫产术前在病患臀下垫置标记有刻度计的容血器,在对皮肤消毒完成后铺张无菌辅料,并在无菌敷料上粘贴固定手术巾,用于收集术中流出的血液与羊水,以方便测量手术过程中病患的出血量。对照组:病患娩出胎儿后常规给予米索前列醇、益母草与缩宫素等常用药物;有需要时,对开放的血窦施行8字缝合与B-lynch缝合,并对子宫动脉进行结扎。观察组:病患娩出胎儿及胎盘后或助产士将胎盘取出后,即刻给予欣母沛0.3~0.55mg子宫下段注射,若病情较危急,可于宫体处给药;将用碘伏液浸泡好的宽8cm、长1.5m的纱条挤干,使纱条能够对阴道和子宫下段进行消毒,以减少外界细菌进入创伤处感染的几率,同时能够润滑阴道和子宫下段,以便其顺利进入。填塞纱条时,使用卵圆钳将纱条钳夹好送达宫颈外口,由子宫下段向子宫近心端填充,填充时需由右往左逐渐填紧排垫至子宫下端,以排查是否存在活动性出血。缝合子宫时需逐层仔细缝合,避免将纱布缝合入手术创面,以免手术切口愈合不良、纱条难以取出,探查盆腔,排除活动性出血后关腹。手术结束后对病患出血量进行统计。手术结束后24h将填塞的纱条完整取出,取出纱条前需用缩宫素20U与生理盐水500mL配好后对病患静脉滴注持续半小时,备好卡孕栓1.0mg置于肛门内,同时做好输血准备。外阴需保持清洁,48h内对病患使用广谱抗生素防治感染。因凶险性前置胎盘存在较大的几率出现胎盘植入,故在做剖宫产切口时需查看是否有局限性的怒张动静脉,若前置胎盘在既往剖宫产手术切口处着床,即需考虑胎盘植入的可能也即凶险性胎盘前置,若胎盘植入为部分性,则可做梭形手术切口将部分子宫肌组织连带胎盘一并切除,使用可吸收线进行缝合止血,手术完成后使用甲氨蝶呤等药物对病患进行化疗治疗,并密切监测病患HCG。
1.4 出血量计算
产后2h出血量为吸引器总的液体量与产妇垫刻度数之和减去腹腔冲洗量及羊水量;术后24h出血量在上述基础上加上手术结束后至产后24h这一期间阴道流出的血液量(用产妇垫刻度数计量)。
1.5 观察指标
比较两组病患术后2h与24h出血量、平均住院时间、消化道症状、产后发热等不良反应发生情况及子宫切除率等指标。
1.6 统计学方法
使用SPSS18.0统计学软件对研究所的数据进行处理,计数资料采用χ2检验; 计量资料用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,以P<0.05 为差异存在统计学意义。
2 结果
2.1 比较两组病患术后2h、24h出血量及平均住院时间
观察组病患术后2h、24h出血量及平均住院时间均明显低于对照组,比较差异存在统计学意义(P<0.01)。
2.2 比较两组不良反应发生率及子宫切除率
观察组总不良反应发生率远低于对照组,比较差异存在统计学意义(P<0.01);观察组病患均未出现晚期产后出血,均于术后24h顺利经阴道取出纱条,而对照组有7例病患因出血量较多难以控制,其中术中子宫切除3例、再次开腹行子宫切除术4例,比较两组子宫切除率,差异显著(P<0.01)。
3 讨论
剖宫产、产褥感染、盆腔炎、子宫手术史、多次刮宫与流产等均可损伤子宫内膜,造成子宫内膜炎症性改变或萎缩性病理改变,当孕妇再次怀孕时,致使孕妇子宫内膜血管不能正常形成,从而不能满足胎盘血氧需求,促使胎盘为获得足够的氧气与营养代偿性的增大胎盘与子宫接触面积,扩增到子宫下段甚至遮盖子宫内口形成前置胎盘。瘢痕子宫或子宫创面出现前置胎盘者被归类为凶险性前置胎盘,且有既往剖宫产史的孕妇较常人更易出现前置胎盘,其术后形成的子宫瘢痕在一定程度上阻碍了妊娠晚期胎盘向子宫上方的迁移活动,进而促进前置胎盘的形成。随着医疗技术的不断发展,人们选择剖宫产术施行分娩者也在不断增加,在一定程度使得凶险性前置胎盘出现的几率在不断上升,这已经成为临床医生一项极为棘手的问题。现今,凶险性前置胎盘孕妇的首选分娩方式为剖宫产手术,其所导致的术后大量、难以控制性的出血主要是由于病患胎盘和胎儿娩出后,下段的子宫肌肉组织较薄弱,不能进行有效收缩以紧缩、闭合胎盘与子宫剥离面的血窦及胎盘剥离不完全所致。
过去多以米索前列醇口服给药、肛门与阴道置入卡孕栓、缩宫素静脉滴注、子宫按摩及用温盐水浸泡好的纱布对子宫剥离面进行压迫等止血方式处理凶险性前置胎盘病患产后大出血,但这些方法并不能取得满意的临床疗效。随后出现对出血区域开放血窦的缝扎及子宫动脉结扎等治疗方式,这些方法能取得一定的效果,但并不能完全解决问题,且其操作要求较高,易造成输尿管损伤等并发症。缝合结扎止血中最为有效的是髂动脉结扎术,但因术中大量出血影响手术操作视野及操作难度较大所耗时间较长,大部分病患最终不得不转行子宫切除术。子宫纱条填塞法在产后出血中的运用历史较长,其具有经济、简单、不出现并发症的特点,其压迫止血的临床效果直接明显,能够积极有效的保存病患子宫,以满足病患及其家庭对再次生育的需求。子宫下段填塞纱条的作用机制为:机械压迫止血,刺激子宫收缩止血;同时其还能促进出血窦口的凝血反应,当子宫出血创面的血流因纱条压迫而减缓或暂停时,血小板能够有效的聚集于创面处,凝血因子得以激活并释放并促进创面处血栓的形成,使创面损伤的出血血管被堵塞而产生止血的作用。
欣母沛是由天然前列腺素F2α即卡前列素所制成的一种类似物,能够增加细胞质中的Ca2+,进而促使子宫平滑肌收缩,其作用持久且较强烈,生物活性较强,半衰期也较一般前列醇药物延长,同时可大幅降低不良胃肠道反应的程度及发生几率。现今临床上对欣母沛运用较多,其可有效防治顽固性产后出血中的子宫收缩乏力。但欣母沛在出血量过多患者的治疗中疗效有所下降,主要是因为出血量过多时,病患子宫缺氧严重,不能较好的对药物做出反应;同时,当病患失血达血容量的40%左右时,凝血因子大量流失导致凝血功能障碍,致使宫缩失效。故欣母沛在临床中主要作为预防性用药使用,而非治疗性用药。
本次研究结果显示:观察组病患术后2h与24h出血量、平均住院时间均明显低于对照组,比较差异存在统计学意义(P<0.01);观察组不良反应发生率(27.28%)及子宫切除率(0.00%)均明显低于对照组(52.73%,12.73%),比较差异存在统计学意义(P<0.01)。这与吕祺和张燕等的研究结果相似,表明子宫下段注射欣母沛联合子宫下段填纱有效提升凶险性前置胎盘剖宫产的成功止血率,减少病患失血量,使不良反应的发生几率得到有效控制,有利于孕妇身体的健康;同时其能有效减免子宫切除术的施行,保障了病患子宫的安全,满足了中青年孕妇及其家庭对再次妊娠的需求,临床价值较高。
综上所述,子宫下段注射欣母沛联合子宫下段填纱在凶险性前置胎盘产后大出血的治疗中,疗效优良,安全可靠,值得在临床运用中积极推广。
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