妊娠期尖锐湿疣的临床特点及对妊娠结局和新生儿预后的影响
文章导读:收集妊娠合并尖锐湿疣患者66例(妊娠CA组),同期育龄女性尖锐湿疣患者68例(CA组),同期分娩的正常妊娠孕产妇70例(正常妊娠组),分析孕期尖锐湿疣的临床特点、临床干预效果、分娩方式、妊娠结局以及新生儿感染HPV的情况等。结果:妊娠CA组疣体数量、直径、阴道分泌物中病原菌数量和CA组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。妊娠CA组二氧化碳激光治疗后复发率明显高于CA组,差异有统计学意义(P<0.05)。比较孕产妇足月分娩率、流产/早产以及剖宫产率,妊娠CA组中干预患者和正常妊娠组差异均无统计学意义(P>0.05),和未干预患者比较差异均有统计学意义(P<0.05)。妊娠CA干预组与未干预组新生儿Apgar评分、畸形/低体重发生率、HPV阳性率以及6个月随访HPV感染率、呼吸道乳头瘤病发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。 |
妊娠期合并感染性疾病容易引起母婴病变,尖锐湿疣(condyloma acuminatum,CA)是感染低危性人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)所引起的鳞状上皮良性疣状增生病变,主要通过性接触传播,发病率仅次于淋病。近年来随着我国社会开放程度的不断增加,妊娠期女性合并CA患者在临床越来越常见,部分患者分娩后新生儿HPV检查呈阳性。关于母婴传播HPV病毒的途径主要是通过胎盘、分娩过程、产后哺乳还是亲密接触,目前尚无定论,一般认为胎儿娩出时吞咽HPV污染的羊水、血、分泌物等导致新生儿感染,但是目前尚不能确定剖宫产是否可以阻断HPV的母婴传播,因此CA并不是剖宫产指征。本组研究分析了妊娠合并CA的临床特点及临床干预效果,探讨了妊娠期干预CA对患者分娩方式、妊娠结局以及新生儿的影响,现报告如下。
1 资料方法
1.1 临床资料
收集2010年1月至2015年1月期间,我院收治的妊娠合并尖锐湿疣患者66例(妊娠CA组),同期来我院就诊的育龄女性尖锐湿疣患者68例(CA组),以及同期在我院分娩的正常妊娠孕产妇70例(正常妊娠组)。尖锐湿疣根据临床表现结合聚合酶链反应方法检测或活检病理证实,妊娠经B超及相关检查确诊。本研究获得成都市传染病医院伦理委员会批准,所有研究对象知情同意。纳入标准:(1)妊娠CA组:①年龄20~35岁;②就诊前相关检查及病史资料完整,确诊妊娠合并CA感染;③常规产检显示孕产妇及胎儿情况均正常,无其他妊娠合并症,分娩后新生儿随访满6个月;(2)CA组:年龄20~35岁,确诊CA感染;(3)正常妊娠组:年龄20~35岁,孕产妇及胎儿情况均正常,无妊娠合并症。排除标准:(1)妊娠CA组及CA组:①合并梅毒、艾滋病、乙肝、结核等传染性疾病的患者;②去疣治疗后失访者;(2)妊娠CA组及正常妊娠组:①孕周满20周前自行终止妊娠者;②双胎妊娠。剔除标准:分娩后失访者或随访期内新生儿发生死亡者。
1.2 CA患者干预方法
妊娠CA组66例患者中接受去疣治疗的归为妊娠CA干预组(35例),未进行去疣治疗的归为妊娠CA未干预组(31例)。妊娠CA干预组患者均自愿接受去疣治疗,妊娠CA未干预组患者在医师将病情交待清楚后自愿放弃治疗。妊娠CA干预组治疗方法:全部采用二氧化碳激光机去疣,合并其他病原菌感染者先控制感染后行激光治疗。激光治疗时去除病灶周围2mm皮肤并达病灶基底部,需二次治疗的患者应于创面愈合后2周再进行,禁止使用咪喹莫特、叶草碱等药物。CA组治疗方法:根据疣体大小、位置等采用二氧化碳激光配合药物治疗,去疣后随访6个月以上。两组去除疣体后3个月内有新皮损出现者为复发。
1.3 观察指标
所有研究对象进行外周血HIV抗体、梅毒螺旋体颗粒凝集试验、白带常规、阴道滴虫、霉菌、淋球菌、念珠菌、支原体、衣原体以及HPV分型等检查。CA患者统计疣体大小、数目、CA病史、合并感染、治疗后复发等情况;孕产妇统计分娩方式,早产、围产儿死亡等不良妊娠结局,新生儿Apgar评分、新生儿肛门、咽部和外生殖器拭子HPV-DNA检测及随访结果。新生儿随访半年后仍然HPV阳性者诊断为HPV感染。
1.4 数据分析
用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料采用均数±标准差表示,两组间比较采用t检验;三组间比较采用方差分析,组间两两比较采用SNK法。计数资料采用χ2检验,若其中1/5以上格子理论频数小于5,采用Fisher’s精确概率法。检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 妊娠期尖锐湿疣临床表现
妊娠CA组疣体数量≥10枚、疣体直径≥0.5cm的患者明显多于CA组,差异有统计学意义(P<0.05)。妊娠CA组阴道分泌物检查发现HPV(低危型)以外2种或以上病原菌者比例明显较高(36.4%,24/66),多为霉菌、淋球菌和念珠菌,和CA组比较差异有统计学意义(P<0.05)。妊娠CA组中有35例进行了二氧化碳激光治疗,80.0%的患者(28/35)至少复发了一次,复发率明显高于CA组,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2 妊娠期临床干预尖锐湿疣对分娩方式及妊娠结局的影响
妊娠CA组患者中经临床干预后(妊娠CA干预组)剖宫产率40.0%(14/35),与正常妊娠组(20.0%,15/70)比较差异无统计学意义(P>0.05);妊娠CA患者未经干预患者(妊娠CA未干预组)剖宫产率61.3%(19/31),明显高于正常妊娠组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。妊娠CA干预组足月产率(82.8%,29/35)低于正常妊娠组(88.6%,62/70),早产率(5.7%,2/35)低于正常妊娠组(7.1%,5/70),流产率(11.4%,4/35)高于正常妊娠组(2.9%,2/70),但是差异均没有统计学意义(P>0.05);妊娠CA未干预组流产、早产率高于妊娠CA干预组,足月产率低于妊娠CA干预组,流产率、足月产率和正常妊娠组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。妊娠CA干预组未发生围产儿死亡情况,妊娠CA未干预组发生1例死产,正常妊娠组发生1例死胎。
2.3 妊娠期临床干预尖锐湿疣对新生儿的影响
两组除去流产及围产儿死亡情况,妊娠CA干预组新生儿Apgar评分、畸形/低体重发生率(6.5%,2/31)和未干预CA组相当,HPV阳性率(16.1%,5/31)低于未干预组(33.3%,8/24),但是差异均没有统计学意义(P>0.05)。两组新生儿均随访半年,绝大多数HPV阳性者转阴,HPV感染率均较低,均未发现呼吸道乳头瘤病。
3 讨论
3.1 妊娠期尖锐湿疣的临床特点
尖锐湿疣一般是由低危型HPV-6、HPV-11感染所引起,有低致瘤倾向,该病毒可以发生自体接种,容易传播。文献报道,妊娠女性中,CA患病率约1.5%~2.5%,约占所有CA患者的8%~11%。妊娠期合并CA后情况较为复杂,和正常妊娠以及非妊娠期CA有所不同,主要表现为:(1)妊娠期女性免疫功能抑制,机体抵抗病毒感染能力下降,同时孕妇体内雌激素水平增高,绒毛膜促性腺激素和孕激素大量分泌,这些大大增加了HPV感染的几率,加之怀孕后外阴部充血、水肿、血供丰富、分泌物增多,利于HPV复制和疣体的生长,这使得孕期生殖器CA发病率增加,和普通CA患者相比,生长迅速、分布广泛、数目较多、体积较大,甚者发生产道阻塞、糜烂出血;(2)妊娠期CA的治疗方式局限,复发率高。由于孕产妇外阴阴道充血水肿,物理治疗往往不易一次性清除,且容易发生出血,这使得妊娠期临床干预CA缺乏彻底性,复发率较高;药物治疗需考虑对胎儿的影响,一般仅做外用或配合物理治疗;(3)妊娠期CA患者不良心理明显,影响妊娠。妊娠期女性情绪本来就容易波动,尤其首次怀孕者缺乏对妊娠的认识和相关经验,得知自己患有这种主要经性接触传播的疾病后,多数患者对胎儿的健康有明显的担心,也有些患者烦躁、埋怨、羞愧、自卑或担心被丈夫及周围人疏远,这些使患者精神紧张、内心恐惧,出现各种不良心理;加之妊娠期CA病情易反复,多次治疗进一步增加了患者的精神负担和经济负担。总之,受妊娠期CA发病特点、患者复杂心理、临床干预效果、自限性以及垂直传播风险等多种因素的影响,一些早孕期患者选择终止妊娠,部分中孕期患者不良心理严重,不能积极配合治疗,而临床如何综合考虑多种情况,为孕产妇提供安全有效的诊疗,促进母婴的健康已成为困扰妇产科工作者的一个难题。
本组研究分别以正常孕产妇以及普通CA女性为对照,分析合并CA的孕产妇在临床表现及临床疗效发现:(1)和普通CA患者比较,妊娠期CA的病情明显较严重,疣体数目≥10枚者占39.4%(26/66),直径≥0.5cm者占47.0%(31/66),均明显高于普通CA患者(P<0.05);除临床分布、形态外,合并CA孕产妇同时合并2种原菌感染者比例(36.4%,24/66)也明显较高,这些情况都增加了CA治疗的难度。本组66例合并CA孕产妇中,35例经过临床干预,从效果看,一次性治愈者比例较低,多数患者反复治疗,其中有4例患者经3次或以上治疗。上述结果和文献报道基本一致,这也提示临床医生,对于合并CA的孕产妇要做好沟通,提前向患者及家属说明治疗中以及治疗后可能出现的问题,并鼓励患者及家属积极配合治疗,以提高治疗依从性及治疗效果;(2)妊娠合并CA患者中本次妊娠前有CA病史者比例占27.3%(18/66),且明显高于正常孕妇组(4.3%,3/70)(P<0.05),有CA病史的患者可能存在怀孕前CA未治愈、之前感染CA治疗不彻底孕期复发、配偶持续CA感染导致孕妇再次感染等多种情况,但是正常妊娠组中有CA病史者妊娠期并未出现症状,这可能和上次感染后治疗彻底有一定关系。上述结果提示,妊娠前应尽可能彻底治愈CA、夫妻同治,并避免不洁性行为,以降低妊娠期CA的感染率和复发率。
3.2 孕期干预CA对分娩方式、妊娠结局及新生儿的影响
对于妊娠期CA患者,一般处理原则是36周前小的疣体使用局部药物及物理治疗,大的疣体手术切除;近足月或足月者,病灶局限于外阴者可去疣,病症广泛或堵塞产道者可行剖宫产,防止疣体破裂出血。本组31例没有接受临床干预孕产妇者中,剖宫产率达到61.3%(19/31),其中3例因疣体巨大堵塞产道,剖宫产率明显高于正常妊娠组(P<0.05);经过临床干预的35例孕产妇中,虽然复发率仍然较高,但是未出现巨大疣体阻塞产道者,剖宫产率(40.0%,14/35)低于未干预的孕产妇组。这个结果提示,妊娠期合并CA患者积极予以治疗有利于降低剖宫产率。
由于CA对胚胎、胎儿的影响相对较小,致畸、致突变、导致宫内感染极罕见,CA直接导致早产以及围产儿死亡等不良妊娠结局的报道也较少,虽然CA有垂直传播的风险,可发生呼吸道乳头状瘤,但是发病率较低。且妊娠CA有自限性,部分患者分娩前可自愈,分娩后自愈者也较常见。因此,一些学者认为孕产妇CA并不会导致严重后果,而不主张干预,由于干预效果不佳,一些患者也不愿接受干预。本组研究结果显示,和正常妊娠组比较,合并CA的孕产妇组无论是否临床干预,足月分娩率较低、流产/早产率较高,可能主要和部分患者自愿终止妊娠有一定关系,是否为CA感染直接导致并不明确,但是经过临床干预的CA孕产妇足月分娩率和流产/早产率均较接近正常妊娠组(P>0.05)。从新生儿的情况看,合并CA孕产妇胎儿娩出后Apgar评分均在8~10分之间,畸形/低体重儿发生率均在正常范围,未干预组咽部和外生殖器拭子 HPV-DNA检测阳性率虽然略高,但是两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05);随访半年,绝大多数HPV阳性者转阴,均未发现呼吸道乳头瘤病。
综上所述,妊娠期合并CA患者病情较普通患者严重,治疗后复发率较高,但是对新生儿影响不明显;临床干预可增加足月产率、降低流产/早产率以及剖宫产率,提示临床应该提醒CA患者彻底治愈后再妊娠,而孕产妇要根据患者病史等尽早发现CA、尽早干预,以减轻对孕产妇身心的影响。本组研究妊娠合并尖锐湿疣病例相对较少,这可能导致CA干预与未干预结果偏倚,是本研究的不足之处。
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