米非司酮配伍卡前列甲酯、乳酸依沙吖啶和水囊在瘢痕子宫中期妊娠引产中的可行性比较
文章导读:选择我院瘢痕子宫妊娠自愿要求引产孕妇90例,选用米非司酮配伍卡前列甲酯药物引产为A组,乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射引产为B组,水囊引产为C组。观察三组患者引产情况。结果:三组孕妇引产的成功率及产后出血量无明显统计学意义(P>0.05);米非司酮配伍卡前列甲酯药物引产和C组水囊引产时间明显短于B组乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射引产,差异有统计学意义(P<0.05);乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射引产的清宫率为53.3%(16/30),明显高于A组的10%(3/30)和C组的16.7%(5/30),差异均有统计学意义(P<0.05);但C组和A组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。三组均未发生会阴裂伤、胎盘早剥、子宫破裂和产褥感染。 |
瘢痕子宫即子宫由于各种妇产科手术后出现瘢痕。近年来,随着剖宫产率的不断上升和子宫肌瘤发病年龄的日益年轻化,瘢痕子宫再次妊娠的概率也随之增加。瘢痕子宫中晚期引产存在许多并发症,如子宫破裂、大出血及子宫切除等。瘢痕子宫中期妊娠属于引产的高危对象,处理不及时或不当,常引起严重出血,甚至可能需要切除子宫。为探索安全、有效、损伤小的瘢痕子宫中期妊娠引产方法,我们对本院90例瘢痕子宫中期妊娠孕妇,采用不同引产方法进行比较。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽样法选择2008年1月至2013年5月在温州市中医院妇产科因瘢痕子宫中期妊娠并要求引产的孕妇90例。年龄23~40 岁,孕周14~24 周,剖宫产次数1~2 次,孕1~4 次,引产时间距上次剖宫产1~14 年。根据病史、体征、超声明确诊断,并排除完全性前置胎盘、宫腔感染及有全身疾病不能引产的孕妇,术前检查血常规、凝血功能、肝肾功能无异常,无药物过敏史。引产前超声检查测定子宫下段厚度>3 mm,切口连续性完整。所有孕妇随机分为A、B、C组,每组各30 例,A组选择米非司酮(华润紫竹药业有限公司,国药准字H10950004,生产批号111209)配伍卡前列甲酯(东北制药集团股份有限公司,国药准字H10950163,生产批号100320-200401)药物引产;B组应用乳酸依沙吖啶(重庆市渝生制药厂,国药准字H50021792,生产批号090915)羊膜腔内注射引产;C组应用水囊引产。
1.2 引产方法
A组:予以米非司酮75mg晨起空腹口服,12h后再次口服75mg,连用2d,第3d早晨阴道放置卡前列甲酯0.5mg,若无宫缩或宫缩不规律则每小时重复阴道放置卡孕栓及舌下含服交替使用卡孕栓0.5mg,总共不超过8次。B组:患者排空膀胱,取平卧位,月份大者可取头稍高足低位,根据B超定位选择穿刺点,避开胎盘附着处。用7号带芯的腰椎穿刺针,从选择好的穿刺点行羊膜腔穿刺术,一般注入0.5%乳酸依沙吖啶100mg。C组:患者排空膀胱,取膀胱截石位,肥皂水清洗外阴及阴道并用消毒液冲洗。1∶1000洁尔灭纱球消毒外阴、阴道及宫颈、宫颈管。将水囊涂以石蜡油,用长钳夹住囊中段,沿宫颈管缓缓送入宫腔,直至水囊全部放进宫腔内。注无菌注射生理盐水及几滴美蓝于囊内,妊娠4个月注入液量400mL,5个月500mL,最多不超过500mL。
1.3 观察指标
72h内胎儿及其附属物全部排出的完全流产及胎盘胎膜有所残留需清宫的不完全流产均视为引产成功;72h内无胎儿及其附属物排出,而需用其他方法终止妊娠的视为引产失败。观察并比较各组引产时间(从放入药物、水囊或羊膜腔注射乳酸依沙吖啶开始至引产成功)、总产程、产时及产后24h出血量、引产效果。
1.4 统计学分析
应用SPSS17.0软件,采用单因素方差分析、LSD检验和秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组对象一般情况比较
三组患者在年龄、孕周、孕次方面差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 三组引产效果比较
2.2.1 成功率比较 A组引产30例,成功30例,成功率100%;B组30例,成功27例,成功率90%;C组30例,成功29例,成功率96.6%,三组比较差异无统计学意义(P>0.05);三组引产方法产后24h出血量比较差异没有统计学意义(P>0.05)。
2.2.2 清宫率比较 B组乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射引产的清宫率为53.3%(16/30),明显高于A组米非司酮配伍卡前列甲酯的药物引产10%(3/30)和C组水囊组16.7%(5/30),差异均有统计学意义(P<0.05),但C组和A组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。A组3例出现恶心、腹泻等不良反应,待宫口开大时行钳刮术,同时清宫。
2.2.3 引产时间比较 B组乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射引产时间长于A组米非司酮配伍卡前列甲酯的药物引产和C组水囊引产,但A组和C组引产时间差异无统计学意义(P>0.05)。三组均未发生会阴裂伤、胎盘早剥、子宫破裂和产褥感染。
3 讨论
瘢痕子宫中期妊娠引产术有很多种,但在临床实际应用中,由于不能保存胎儿,患者多数不接受安全系数较高的剖宫产术,而采用经阴道分娩为主的引产术。米非司酮是临床常用的一类妇科用药,本类药物属于孕激素拮抗剂,对于软化宫颈及子宫肌肉抑制均有积极的临床作用,同时其对于滋养细胞的影响也较大,因此对于胎盘胎膜的分离具有较强的促进作用。卡前列甲酯能引起生理性子宫收缩,减少子宫血流量,减少孕酮与雌激素的分泌,宫缩节律逐渐增高,从而达到引产目的。卡前列甲酯还可促进胎盘剥离,缩短产程,迅速压迫子宫血管,减少产后出血。米非司酮和卡前列甲酯的合用,能增加子宫对前列腺素敏感性,促进子宫收缩,两者配伍还减少了用药剂量,减轻了不良反应。对本研究的研究显示,只要正确掌握用药及妊娠情况、子宫的状态,其引产成功率相对较高,可达到100%(30/30)。依沙吖啶是临床中另一类常见药物,本药对于胎盘的作用较大,对于胎儿的影响也较大,释放大量的前列腺素引起宫颈软化、成熟,并引起子宫收缩。目前,乳酸依沙吖啶常用于羊膜腔内注射引产,其优点是安全及应用成功率较高等,但是此药极为易于发生胎膜残留。本研究中乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射引产的成功率为90%,但清宫率为53.3%(16/30)。另有研究表明,乳酸依沙吖啶引起的宫缩不是自发宫缩,中期妊娠宫颈管不成熟,宫颈扩张的潜伏期长,与较强的子宫收缩不同步,可能会造成宫颈裂伤,甚至使胎儿从阴道后穹隆或子宫瘢痕处排出,进而导致子宫的破裂等严重后果。再者,水囊引产是通过压迫引起子宫收缩的方式,其对于宫颈软件及扩张具有积极的临床作用,对于宫颈的保护作用突出。水囊引产术具有安全、副作用小、无明显不良反应、易操作等优点,是临床常用的引产术。但水囊引产有导致胎位异常的风险,并且水囊的机械作用容易使胎儿变为横位,增加了引产难度,延长产程。同时因该操作属宫腔内操作,可能增加感染机会。我们此次研究发现水囊引产成功率较前两组低,30例水囊引产患者中,1例失败,有效宫缩前囊破裂,改为乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射引产术后成功。本研究表明,米司非酮联合卡前列甲酯在瘢痕子宫中期妊娠引产中的应用效果相对更好,其对于宫缩及排胎均有积极的促进作用,因此其引产成功率高,术后清宫率较低,是较为理想的一种引产方法。乳酸依沙吖啶羊膜腔内注射引产术后清宫率较高,水囊引产术相对产程较长,易感染,不是瘢痕子宫妊娠的最好选择。瘢痕子宫妊娠引产的并发症与多种因素有密切的关系,而要达到较好的引产效果,对于上述因素的掌握是必要的基础与前提。其中术前充分的准备是必要的前提,术中的严密观察及术后的细致干预则是必要的基础。再者,与患者家属的充分细致沟通也是重要的前提,进行相关知识的宣教及沟通,注意并发症的防控,以保证中期妊娠引产的安全性。
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