双侧和单侧手术治疗左侧Ⅱ、Ⅲ度合并右侧亚临床或Ⅰ度精索静脉曲张不育男性疗效的Meta分析
文章导读:计算机检索以下数据库Elsevier, Pubmed, 中国知网(CNKI)和万方数据,搜索所有比较BV和UV治疗精索静脉曲张不育患者的随机对照试验,时间为建库至2016年2月。对纳入文献的参考文献进行手检。两位研究者独立进行文献筛查、质量评价和资料提取,并交叉核对,如有分歧通过讨论解决,必要时由第三方进行判定。采用Stata11软件进行Meta分析。结果:共纳入5个研究,448例患者进行分析。Meta分析结果显示:与UV组相比,BV组精子浓度[WMD=11.94,95%CI(8.67,15.21),P=0.00];正常精子数[WMD=4.57,95%CI(1.90,7.24),P=0.01];快速运动精子比例[WMD=18.72,95%CI=(1.61,35.83),P=0.03],均术后改善的更为明显。 |
精索静脉曲张(varicocele,VC) 是指各种原因引起的精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲,是一种男性生殖系统常见病,为目前已知的导致男性不育的最主要原因。手术是治疗精索静脉曲张的主要手段,近年有关精索静脉曲张修复手术效果的Meta分析显示术后精液质量得到明显改善。但随着多种无创诊疗设备的运用,临床医生发现左侧Ⅱ、Ⅲ度精索静脉曲张患者多同时伴有右侧亚临床或Ⅰ度曲张静脉。然而,对于此类患者,右侧的低度曲张静脉是否需要同时手术修复,目前存在很大争议。崔子连、Elbendary、Scherr的研究结果显示双侧手术(bilateral varicocelectomy,BV)较单侧手术(unilateral varicocelectomy,UV)能更好地改善术后精子质量。但是崔洪泉、Grasso、Zheng进行了类似研究却得出了相反结论。由于大多数单个研究存在样本量较少的问题,故很难得出决定性结论。为此,本文运用循证医学的原理和方法就此争议进行meta分析,以期指导临床治疗。
1 资料与方法
1.1 纳入/排除标准
1.1.1 研究类型
随机临床对照试验,无论是否采用分配隐藏或盲法。文献为全文文献,语种限定为中文或英语。
1.1.2 研究对象
经临床医生体检或超声证实患有左侧Ⅱ、Ⅲ度且伴有右侧亚临床或Ⅰ度精索静脉曲张者,且存在精液参数异常。BV组与UV组术前临床特征无统计学差异。
1.1.3 干预措施
BV组同时手术修复两侧曲张静脉;UV组仅手术修复左侧临床型曲张静脉。收集病人术前2周和术后半年的精液,并进行精液参数检测。
1.1.4 主要结局指标
精液参数改善率的三项指标,即与术前相比,术后的精子密度、正常形态精子、精子活力改善百分比。
1.1.5 排除标准
(1)重复发表的文献;(2)未正式发表的会议论文;(3)无法提取数据的文献。
1.2 文献检索
以双侧精索静脉曲张(bilateral varicoceles)、手术修复(surgical repair) 、精索静脉曲张结扎术(varicocelectomy)、精液参数(semen parameters)和不育症(infertility)等为检索词在计算机上检索以下数据库Elsevier、Pubmed、 中国知网(CNKI)和万方数据,时间为建库至2016年2月。对纳入文献的参考文献进行手检。
1.3 文献数据提取/质量评价
首先,两位研究者独立对搜索到的所有文献进行标题和摘要阅读,找出符合要求的相关文献,然后通读全文。再根据文献纳入/排除标准,选择文献。两位研究者分别对纳入的文献按照预先制定好的表格提出数据,并交叉核对。上述过程,如有分歧通过讨论解决,必要时由第三方进行判定。论文质量评价,参考CONSORT声明25条目和按Juni等提出的标准进行综合评价。
1.4 统计分析
采用Stata11统计软件进行meta分析。首先,通过卡方检验确定文献间是否存在异质性,若P>0.05, I2<50%,则说明纳入文献间异质性小,可以合并,选择固定效应模式;反之则选择随机效应模式。其次,计算合并效应量:本研究均为计量资料采用加权均数差(WMD)进行分析,各效应量均以95%可信区间(CI)表示。同时采用漏斗图来评估发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索结果及文献特点
输入检索词总共获取相关文献英文291篇,中文85篇,阅读标题摘要排除不相关、重叠文献367篇,余篇进一步阅读全文,排除2篇无数据文献,2篇重复发表文献,最终纳入5篇临床随机对照研究文献,包括英文3篇,中文2篇。本研究包含1995~2016年来自中国、美国、意大利、埃及的448名双侧精索静脉曲张患者,其中,244人实施BV,204人实施UV。
2.2 临床疗效
2.2.1 精子密度改变百分比
与术前比较,BV组和UV组精子密度均有不同程度提高,将两组手术治疗前后的精子密度改变百分比的平均值和标准差进行meta分析。结果显示:两组差异有统计学意义[WMD=11.94,95%CI(8.67,15.21),P=0.00]。该结果说明在改善精子密度方面,BV效果优于UV。不存在发表偏倚。
2.2.2 正常形态精子百分率改变百分比
两组术后精子形态均得到改善。治疗前后正常形态精子百分率改变百分比的平均值和标准差meta分析结果如下:[WMD=4.57,95%CI(1.90,7.24),P=0.01]说明两组在术后正常形态精子百分率改变百分比上的差异有统计学意义,BV效果比UV明显。不存在发表偏倚。
2.2.3 快速运动精子改变百分比
手术治疗能改善精子运动。快速运动精子改变百分比的平均值和标准差meta分析结果:综合效应量[WMD=18.72,95%CI=(1.61,35.83),P=0.03]显示两组在术后快速运动精子改变百分比上的差异有统计学意义,在改善精子快速运动方面BV优于UV。存在发表偏倚。
3 讨论
长期以来,人们普遍认为精索静脉曲张仅发生于左侧,但随着大量无创简便的诊疗设备在临床上广泛应用,左侧Ⅱ或Ⅲ度同时伴有右侧亚临床或Ⅰ度的双侧精索静脉曲张患者越来越多地被发现。Gat等在一项前瞻性研究中利用超声等无创设备发现这类精索静脉曲张患者发病率高达80.7%。由于缺乏相关研究,对于双侧精索静脉曲张患者的右侧低级别曲张静脉是否需要同时治疗,仍然不清楚。本研究首次就这一问题进行荟萃分析,结果显示与仅实施左侧手术相比,同时实施两侧手术效果更好,精子质量参数改善更为明显。此项meta分析包括来自四个国家的448位双侧精索静脉曲张患者,随机分成BV和UV组,样本量大,地域分布广,故能有力地说明问题。由于经验和技巧等主观因素影响,体格检查已不能满足精索静脉曲张的诊断与鉴别,而应用超声可以精确地测量精索静脉以及蔓状静脉内径,并作为一量化指标。随着研究的深入,有研究指出精索静脉曲张实际上是一种双侧性疾病,一种进展型疾病,因而精索静脉必须要治疗。手术是精索静脉曲张不育男性患者的最常见治疗方式,而精液参数是评价手术效果的良好指标,大量的研究报道显示手术能改善临床型精索静脉曲张患者的术后精液质量。但对于亚临床型的精索静脉曲张患者的手术效果存在争议。Hawardes认为手术修复亚临床型曲张静脉不能明显改善患者精液质量;Pasqualott等报道对双侧中右侧Ⅰ级的手术处理,效果并不明显,意义不大;Grasso等也得出类似的结论。然而,有研究得出了相反的结论。Scherr等认为即使是Ⅰ级或更轻微的精索静脉曲张都可能影响双侧睾丸的功能;Seo等证实手术能显著提高亚临床型精索静脉曲张患者术后精液质量,并认为手术是其最好治疗方式。本文综合5项同类型的高质量研究得出:对于双侧精索静脉曲张患者,同时修复低级别的右侧曲张静脉,术后精子密度、正常形态精子、精子活力的改善百分比较仅实施左侧手术要好。Evers等在一篇系统评价中得出手术不能提高精索静脉曲张患者的自然受孕率。然而,优质的精子是辅助生殖技术所必需的。Daitch等报道精索静脉曲张修复术能提高不育夫妇的宫腔内授精(IUI)受孕率和活体出生率,且降低流产率。Esteves等回顾分析了242对夫妇单精子注射(ICSI)的结果发现手术可以提高精索静脉曲张不育夫妇的受孕率、活体出生率,同时降低流产率。Haydardedeoglu等对非梗阻性无精子症患者的研究中也证实手术有利于ICSI的妊娠结局。Gokce等进行同类临床研究得出了相同结论。这可能与手术降低了精浆中的活性氧和提高了精子DNA的完整性有关。由此可见手术尽管不能提高自然受孕率,但提高了精索静脉曲张不育男性的精子质量,特别是改善了精子内在的遗传物质,从而有助于提高IUI、ICSI等辅助生殖技术的受孕率、活体出生率,降低流产率。综上所述,对于左侧Ⅱ、Ⅲ度且伴有右侧亚临床或Ⅰ度精索静脉曲张不育男性,实施双侧手术能更好改善精子质量,对患者更为有利。双侧精索静脉曲张不育患者应实施双侧手术治疗。
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