排卵障碍性不孕症治疗进展
文章导读:排卵障碍是导致女性不孕症的主要原因之一,而女性不孕会危害家庭稳定和社会和谐。中西医治疗本病都取得了一定的疗效。本文就中药疗法、针灸疗法、中西医结合疗法等几个方面进行阐述,并在此基础上进行讨论,阐明了中西医结合治疗本病具有促排卵效果好、远期疗效肯定等优势,对指导临床工作具有一定的意义。 |
不孕症(Infertility)是指婚后正常性生活同居1年未避孕而未受孕,或曾有过妊娠,而后未避孕1年未受孕。排卵障碍性不孕是女性不孕症的一个重要方面,占女性不孕的25%~35%,严重危害家庭稳定和社会和谐。现代医学对其的治疗可显著提高排卵率,但妊娠率却并不高,且副作用大。相对而言,传统疗法的运用在促排卵治疗方面收到了良好的治疗效果,具有独特的优势。本文就中药疗法、针灸疗法、中西医结合疗法等几个方面进行阐述,并在此基础上进行讨论。笔者通过文献检索,现综述如下。
1 不孕症的病因病机
1.1 现代医学的认识
排卵功能障碍是多种妇科疾病的主要致病环节,包括卵子发育障碍和卵子排出障碍这两方面,其中任何一个环节出现问题都能导致排卵功能障碍而引起不孕。大量文献报道高胰岛素及胰岛素拮抗状态可导致高雄激素的产生,而高雄激素对胰岛素合成及分泌的影响近年来受到越来越多的关注,有研究表明血雄激素水平升高,上调胰腺、卵巢的AR mRNA表达,引起高胰岛素血症和无排卵。临床上由于肾上腺增生引起的高雄激素血症患者表现为胰岛素抵抗和高胰岛素血症,睾酮可通过AR使体外培养的脂肪细胞胰岛素介导的糖摄入下降。现代医学认为,排卵障碍主要是由于卵巢功能紊乱导致持续不排卵,主要原因有:(1)下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱,包括下丘脑性无排卵、垂体功能障碍引起无排卵。(2)卵巢病变,如先天性卵巢发育异常、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、功能性卵巢肿瘤、卵巢对促性腺激素不敏感综合征等。(3)肾上腺及甲状腺功能异常也能影响卵巢功能导致不排卵。目前,使用氯米芬(CC)、来曲唑(LE)、尿促性素(HMG)、促性腺激素释放激素(GnRH)、绒促性素(HCG)等西药可以显著提高排卵率,但受孕率却很低且副作用很大,在促排卵治疗过程中出现的黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS)、卵巢过度刺激征(OHSS)、多胎妊娠,从而影响治疗效果。
1.2 传统医学的认识
根据临床症状,本病属于中医“不孕”、“闭经”、“月经不调”等范畴。传统医学认为女性生殖系统以肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴为枢纽,肾为先天之本,机体生长发育生殖的基础即为肾精气。卵子作为生殖之精,藏于肾,它的生长、发育成熟都与肾精是否充盛有着密切的相关性,肾气的充盛与否与排卵有密切关系,因此“肾虚”被认为是引起排卵障碍性不孕最主要的原因。有研究证实其相关于肾主生殖功能及下丘脑紧密相关女性性腺轴功能调节。雄激素水平升高可能是产生肾阴虚证的物质基础。 大量研究表明,中药有明显改善子宫内膜生长发育的作用,能明显提高妊娠率、降低流产率;针灸具疏通经络之功,其调节是双向的、整体的,针灸有促进排卵、刺激神经内分泌平衡分泌的作用;针刺作为一种非药物疗法,具有多层次、多水平、多靶点的综合治疗作用,它能调节性腺轴,改善卵巢功能,提高卵子质量,促进卵泡发育成熟和排出,同时可以改善子宫内膜容受性,进而提高妊娠率。有研究证实了电针能明显增加大鼠卵巢、子宫重量有利于卵泡的发育和排卵,增加卵巢各级卵泡总数,增强大鼠卵巢局部基质金属蛋白酶MMP-9mRNA的表达水平,有利于卵泡的发育和排卵。通过活血通络中药、针灸等中医药干预措施,增加盆腔局部血流、促进输卵管蠕动、改善盆腔内环境,提高排卵率和妊娠率,降低促排卵治疗中LUFS、OHSS、异位妊娠、多胎妊娠的发生率。
2 中医药在促排卵治疗中的应用
陈爱焕采用自拟排卵汤治疗本病,治疗组方用熟地、女贞子、菟丝子、仙灵脾、巴戟天、仙茅、当归、白芍、枸杞子、杜仲、柴胡、枳壳、香附;排卵前期及排卵期加用红花、丹参、牛膝、桂枝;1剂/d,水煎服。对照组口服克罗米芬(CC),50mg/d,于月经周期第5d开始,连服5d;口服乙稀雌酚片1mg/d,于月经周期的第5d开始,共服21d。3个月经周期后治疗组受孕率74.54%,对照组受孕率49.03%(P<0.05)。赵春景运用罗氏促排卵方治疗本病,方选党参、枸杞子、菟丝子、巴戟天、熟地、仙灵脾、当归、熟附子、炙甘草,1剂/d;对照组于经净后第5d开始口服CC,50mg/d。3个月经周期为1个疗程。3个疗程后治疗组总有效率为85.00%,对照组为66.67%(P<0.05)。苗群英等运用妇科养荣胶囊治疗本病,方选黄芪、麦冬、熟地黄、杜仲、当归、茯苓、山药、益母草、川芎、艾叶、白芍、阿胶等,治疗组于月经第5d开始,4粒,tid;对照组于月经第3~5d开始肌注HMG 150~300 IU/d,共10~14d,阴道B超检测卵泡直径18~25mm且尿LH>10~25IU/L时肌注HCG5000~10000IU,复查B超提示卵泡破裂后肌注黄体酮20~40mg/d,21d为1疗程。3个疗程后治疗组排卵率为89.3%,对照组为11.7%(P<0.01),妊娠率治疗组为46.4%,对照组为16.7%(P<0.05)。刘丽清等运用益肾助孕胶囊治疗本病,药用:熟地、菟丝子、当归、枸杞、何首乌、白芍、淫羊藿、川芎、黄芪、牛膝等,治疗组于月经第5d服用,5粒,tid,至下次月经来潮;对照组于月经周期第5d或孕酮撤药出血第5d开始服用CC,50mg/d,连服5d,3个月经周期为1疗程。2个疗程后治疗组自然流产率为3.3%,对照组为8.3%(P<0.05),两组治疗后E2及P较治疗前明显增高(P<0.05),LH,FSH的含量升高(P<0.05)。
3 针灸在促排卵治疗中的应用
张淼等采用针刺子宫、关元、中极、双侧三阴交、双侧合谷、双侧太冲治疗本病,30min/d,15d为1个疗程,3个疗程后针刺治疗本病的总有效率为85.0%,治疗前后血清LH、FSH、E2、P水平比较差异有统计学意义(P<0.05),子宫内膜和卵泡发育差异均有统计学意义(P<0.05)。尹德辉等电针干预治疗本病,取穴命门、关元、双侧三阴交、子宫、双侧足三里,30min/d,持续15d,3个疗程后血清LH、FSH、E2、P水平比较差异有统计学意义(P<0.05),子宫内膜和卵泡发育差异均有统计学意义(P<0.05),总有效率为77.5%,排卵率为45%,妊娠率为22.5%。贾翠敏采用艾灸神阙穴配合调经促孕丸治疗本病,治疗组于月经第5d或撤退性出血第5d,服用扶而泰调经促孕丸5g/次,bid,连服20d。从月经第12d开始灸神阙穴,20min/d,连灸7d;对照组于月经第5d或撤退性出血第5d服用CC,50mg/d,连服5d。停药等待月经第5d或月经周期超过既往月经周期不至者,予口服黄体酮胶丸100mg/次,bid,5d。1个月经周期为1个疗程。3个疗程后治疗组排卵率为83.9%,对照组为77.3%(P<0.05);妊娠率治疗组为48.3%,对照组为23.3%(P<0.05)。黄连春采用促卵泡汤结合针刺治疗本病,治疗组药用生地黄、赤芍、白芍、枸杞子、菟丝子、女贞子、黄精、肉从蓉、山药、山茱萸、当归,1剂/d,水煎服,于经期第5d开始,连服5d。随后用促排卵汤,药用山药、杜仲、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、鹿角胶、仙茅、丹参、赤芍。1剂/d,水煎服,于经期第10d开始,连服7d。针刺主穴选取关元、中极,双侧悬钟、子宫、三阴交,配穴选取双侧足三里、太冲、血海、太溪。月经周期的第12d开始针刺,20~30min/d,排卵后停止针刺;对照组于月经或药物撤退性出血第5d开始口服CC50mg/d,连服5d。1个月经周期为1疗程。3个疗程后总有效率治疗组96.0%,高于对照组72.0%(P<0.05)。
4 中西医结合在促排卵治疗中的应用
董燕群采用中药汤剂联合西药治疗本病,对照组于每月经第5d开始口服CC,50mg/d。治疗组在此基础上,于月经第5d服用中药一方(熟地、山药、当归、枸杞各15g,川断、首乌、黄花各30g,菟丝子24g,香附12g),在月经第11~16d服用中药二方(山药、枸杞、仙灵脾、丹参各15g,川断、肉从蓉各30g,赤芍、红花、刘寄奴、香附各12g,川芎9g,菟丝子24g)。3个周期后治愈率和妊娠率相比差异均有显著性(P<0.05)。曾莉等采用自制方药配合CC治疗本病,对照组运用自制方药,方药组成:陈皮、枳壳各8g,当归、白芍9g,怀牛膝、川芎、川断11g,茯苓、枸杞子、寄生、甘草各12g,菟丝子、女贞子13g,砂仁7g,白术8g,党参25g,山药14g,生地18g,连服15d,在患者体温稍微升高时停止服药;治疗组在此基础上于月经来潮后第4d加服CC60mg/d,连服15d,治疗后治疗组排卵率为83.33%,对照组为58.82%(P<0.05),治疗组妊娠率为66.67%,对照组为23.53% (P<0.05)。丁雪梅等在月经第3d服用CC,50~100mg/d,并于月经第5d开始服用坤灵丸(主要成分:①香附、益母草、红花、鸡冠花、地黄、麦冬、白芍、黄芪、肉从蓉、茯苓、厚朴、白术等17味。②香附、阿胶、红参、当归、鹿角胶、龟甲胶、牡丹皮、川芍、延胡索、砂仁、没药、小茴香等15味),6g/次,2~3次/d,于排卵日停用坤灵丸。经治疗1~3个周期排卵期于宫内膜厚度半均8.65mm,排卵率80.22%(74/90),妊娠率51.0%(54/90)。结果表明治疗组妊娠率达52.5%明显高于对照组30%~40%。魏凌霄等采用针刺关元穴得气后搓柄提插法加强刺激,并配合口服CC促排卵作为治疗组,取穴:关元、子宫穴、双侧血海、三阴交、太溪、足三里、合谷、太冲;对照组采用CC治疗。治疗3个月经周期后治疗组排卵率为77.4%,对照组为47.7%;妊娠率治疗组为66.7%,对照组为34.9%(P<0.01)。虞雪素等运用针刺联合CC治疗本病,对照组于月经周期第5d口服CC50mg/d,连服5d;治疗组在对照组基础上于月经第8d针灸,针灸取穴关元、中极、子宫(双)、足三里(双)、三阴交(双)、合谷、太冲穴。几个疗程后治疗组在排卵、LUFS,卵泡发育不良改善方面比较差异均有统计学意义(P<0.05),治疗组受孕率为58.8%,对照组为26.3%,差异有统计学意义(P<0.05)。
5 展望
综上所述,与西医相比,中医治疗不仅调整了月经周期,改善了全身症状,提高了妊娠率,降低了流产率,而且运用中医疗法安全可靠,远期疗效肯定。但中医治疗也存在一定的不足之处,如中医治疗目前仍然以临床研究为主,并且观察指标和评价标准也较模糊,临床样本量少等。希望在进一步研究中能进行严格的科研设计,制定统一的诊断标准和疗效标准,以便对不同的疗法进行客观的综合评价,从而进一步提高中医治疗排卵障碍性不孕症的水平,更好地发挥中医治疗本病的优势。
在今后的研究工作中,中西医结合、相互为补、双管齐下,有目的地针对病人特点,将中医西医有机结合的治疗模式将是进一步开展的方向和重点。
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