不孕患者子宫内膜病变的临床病理分析
文章导读:选取不孕患者104例,于月经来潮后12h内行诊断性刮宫并进行病理分析。分泌反应类患者给予活血补肾为主的中医治疗,增生反应类患者给予克罗米芬口服。结果:子宫内膜病变中以分泌类反应较多,其中尤其以分泌欠佳所占比例最大,而增生类反应中以增生反应较多见。不同程度分泌异常患者随着病变严重程度增加,治疗效果也越来越差,组间比较差异明显,具有统计学意义(P<0.05)。不同类型增生异常患者治疗效果差别不大,无统计学意义(P>0.05)。 |
临床上引起不孕的因素多种多样,其中约有10%~26%原因不明。子宫内膜是卵巢分泌的激素重要的作用靶点,呈周期性的改变,可以对卵巢的功能进行间接的反映,子宫内膜的厚度异常会影响到受精卵的正常着床和发育,从而引起不孕。本研究回顾分析了104例子宫内膜病变引起不孕症患者的临床资料,对其病理改变进行统计,并统计不同病理类型患者实施治疗的临床效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
随机选取2011年4月至2013年3月收治的不孕症患者,所有患者在进行诊断性刮宫获得子宫内膜之前2个月内没有应用激素,而且排除配偶原因导致的不孕,排除输卵管原因导致的不孕,排除患者生殖器官发育异常等。并让患者充分了解参与此次研究的利弊并取得患者的知情同意签名。符合上述条件的患者共104例,其中原发性不孕55例,继发不孕49例;年龄22~38岁,平均(29.48±6.32)岁;备孕时间2~17年,平均(4.14±1.96)年。
1.2 方法
1.2.1 病理检查 所有患者在月经来潮后12h内进行诊断性刮宫,尤其要注意对两侧宫角部位内膜进行刮取。手术之后常规给予抗生素口服,预防感染发生。以10%中性福尔马林液对所获得的子宫内膜进行固定,并使用石蜡进行包埋和切片处理,经过HE染色之后在显微镜下进行检查和观测。
1.2.1.1 分泌反应类 以镜下观察子宫内膜腺体有分泌,腺体腔扩大,且表现为锯齿状,核卵圆形,腺上皮细胞顶端不清,可见顶浆分泌为有分泌现象。以>80%的腺体有分泌现象、间质明显水肿、螺旋小动脉增生、间质细胞较大蜕膜样反应为分泌正常;以50%~80%腺体有分泌现象,且仅有部分间质细胞肥大为分泌欠佳;以25%~40%腺体有分泌,间质细胞大多较小,且呈短梭形,仅有少量胞浆为分泌不良;以仅有<25%的腺体有分泌现象,且几乎所有间质细胞为短梭形为无分泌。
1.2.1.2 增生反应类 以显微镜下可见严重增生的内膜、腺体分布不均、腺体在局部密集、腺腔扩大、上皮呈高柱状、核分裂象多见、间质水肿为增生反应。以显微镜下观察到分散的早期腺体腺腔狭小、间质疏松、细胞为长梭形,还可见到大量中晚期腺体腺腔弯曲,上皮细胞增生,可见较多的透亮细胞为增生低下。增生过程分为简单型和复杂性,前者腺上皮为管状或囊性扩张状腺体,伴少量单一分枝或乳头状结构;后者腺体呈复杂的腺体分枝,腺腔内上皮突起,腺体内“塔桥”相似于筛状结构。
1.2.2 治疗方法
1.2.2.1 分泌反应类行中医辩证治疗,以活血补肾为主。连续治疗1年,以经过治疗2年内怀孕者为有效,否则为无效。
1.2.2.2 增生反应类 于月经周期第5d开始给予50mg克罗米芬口服,1次/d。当月B超监测卵泡可发育至1.8cm~2.2cm,且在月经第13~15d期间卵泡消失而在直肠窝内看到少量液性暗区为有效。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0软件进行分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,多组资料采用F检验,且以 P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 病理类型
子宫内膜病变中以分泌类反应较多,其中尤其以分泌欠佳所占比例最大,而增生类反应中以增生反应较多见。
2.2 分泌异常患者治疗效果比较
不同程度分泌异常患者随着病变严重程度增加,治疗效果也越来越差,组间比较差异明显,具有统计学意义(P<0.05)。
2.3 增生异常患者治疗效果比较
不同类型增生异常患者治疗效果差别不大,无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
近年来不孕女性越来越多,其中很多患者并无明显的器质性改变和炎症病变,这与女性工作和生活压力逐渐增加有着密切的关系。在强大的精神压力之下,患者的激素分泌水平也会受到影响,而子宫内膜是多种性激素作用的靶器官,通过对子宫内膜病变进行检查,也可以在一定程度上反映激素的水平和卵巢功能,这些功能包括卵泡发育、成熟、排卵、黄体生成以及性激素分泌等。
子宫内部环境、卵巢功能以及生殖道的通畅性都会对受精卵的发育造成影响,而这其中最为重要的就是卵巢的功能。卵巢的激素水平与子宫内膜之间的周期性变化有着密切的联系。卵巢激素以子宫内膜为靶器官,当激素水平发生改变时,子宫内膜也会相应的发生周期性的变化。如果卵巢不能够正常的排卵,则导致体内孕激素不足,子宫内膜仅表现为增生反应而无分泌反应,即在增生反应型的患者中子宫内膜仅仅受到雌激素的影响而孕激素的作用则很少发挥,通常而言以增生反应和内膜增生过快多见。部分患者由于长期没有排卵,受到雌激素不间断的刺激,而没有孕激素的平衡,子宫内膜可以过长增生而出现不典型增生,甚至引起子宫内膜癌,应特别予以警惕。如果患者有排卵,在黄体逐渐发育和成熟的过程中就会产生雌孕两种激素,此时内膜就会出现分泌早期和晚期的改变;如果黄体形成不良,则产生的孕激素量也会较少,内膜就会相应的出现分泌不良。因此子宫内膜分泌功能不良者一般是有排卵的,但是由于子宫内膜腺体萎缩、腺腔变小、间质细胞密集等病理改变导致不能受孕。进行子宫内膜病理检查,将内膜分为分泌反应和增生反应,可以大致判断卵巢的排卵功能是否正常,从而针对性的提出治疗的方案。由于子宫不同部位以及同一部位的不同层次对性激素具有不同的反应,因此在进行病理取材时理论上应选择各个部位的组织,但是为了避免对可能存在的早孕胚胎造成伤害,我们一般取子宫底部的材料,且避免取材过深。在以往的经验中,我们发现部分患者在确诊病理分型之后尚未开始治疗却已经成功受孕,这表明每个月经周期卵巢排卵以及黄体发育情况都可能有所不同,因此为了提高病理检查的准确性,我们对患者分别在2个月经周期进行刮宫和检查以提高诊断的准确性。
在进行子宫内膜活检时,我们应特别注意在对内膜进行刮取之前一定要详细了解患者的月经周期以及月经量,以免对可能存在的胚胎造成影响;作为病理科医生,在阅片时要注意区分基底层和增生期内膜,前者表面无上皮,有时还可观察到平滑肌细胞以及血管;在进行诊断时病理科医生应充分考虑到临床所提供的相关资料,与月经周期进行结合,更为客观而准确的作出诊断。
子宫内膜活检可以对1个月经周期期间子宫内膜进行动态的观察,如果存在子宫内膜炎、结核以及肿瘤等病变,可以为早期诊断和病因诊断提供依据。分泌反应类病变是由于子宫内膜受到孕激素分泌量不足,西医给予孕激素补充治疗,中医则给予活血补肾治疗。在本研究中不同程度分泌异常患者随着病变严重程度增加,治疗效果也越来越差。增生反应类病变多是由于雌激素分泌不足而引起不排卵所致,因此可以适当补充雌激素,促进卵泡的发育;而如果增生过长则多是由于雌激素分泌过量对子宫内膜造成持续的刺激而影响排卵,在这种情况下则要通过孕激素对雌激素分泌进行抑制。本研究中不同类型增生异常患者治疗效果差别不大。一般而言,只要卵巢功能正常,临床上很少发生不孕,而患者的心理状况对子宫内膜的分泌功能有着重要的影响,因此在进行药物治疗的同时,还要给予患者相应的心理治疗,以提高治疗的效果。
在本研究中,子宫内膜病变中以分泌类反应较多,其中尤其以分泌欠佳所占比例最大;而增生类反应中以增生反应较多见。分泌类反应患者的病理诊断有助于对患者预后作出判断;增生类反应者虽然不同类型预后差别不大,但是治疗手段却不同,因此病理诊断也十分必要。
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