术后放置宫内节育器联合激素治疗对子宫中隔患者妊娠结局的影响
文章导读:45例符合入选条件的子宫中隔患者均行TCRS手术,其中20例患者单纯行TCRS手术(对照组),25例患者TCRS术后配合IUD+HRT治疗(治疗组)。随访8~25个月(中位时间18个月),观察比较两组患者宫腔粘连、妊娠结局。结果:术前治疗组妊娠率为52.00%,自然流产率为69.70%,足月产、早产及活产率均为6.06%;对照组妊娠率为50.00%,自然流产率为76.00%,足月产为4.00%,早产为8.00%,活产率为8.00%。术后复查宫腔镜提示所有患者子宫中隔无残留,子宫内膜修复良好,治疗组无1例发生宫腔粘连,对照组2例发生轻微粘连,两组比较无显著差异(χ2=2.616,P=0.192)。总妊娠例次为65次,治疗组妊娠率为88.00%、自然流产率为5.26%、足月产为65.79%、早产为28.95%、活产率为83.33%、剖宫产率为69.44%;对照组妊娠率为90.00%、自然流产率为25.93%、足月产为44.44%、早产为29.63%、活产率为75.00%、剖宫产率为85.00%。与治疗前比较,两组患者妊娠结局均有显著改善,且术后治疗组自然流产率显著低于对照组(P<0.05),其他指标组间比较无显著差异(P>0.05)。 |
子宫中隔是女性生殖道最常见的一种畸形,是由于胚胎期双侧副中肾管融合吸收障碍所致,占所有子宫畸形的80%左右,发生率约为0.009%~12%。子宫中隔可引起不孕不育、早产或反复流产,也明显增加了剖宫产几率。宫腔镜子宫中隔切除术((transcervical resection of uterine septum,TCRS)清除了不适合胚胎种植的部位,扩大了子宫腔,可改善患者生殖预后,而且其具有不破坏子宫生理解剖结、创伤小、患者恢复快等优势。近年来临床应用得到了广泛的普及。为了防止术后发生宫腔粘连,目前多主张采用术后放置宫内节育器(intrauterine device,IUD)及口服激素补充治疗(HRT),但迄今为止相关研究较少见。本研究对25例患者采用TCRS手术配合IUD+HRT治疗,以观察其对患者妊娠结局的改善效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2006年1月至2012年6月期间在我院行TCRS术(腹腔镜或B超监测下)并要求保留生育功能的子宫中隔患者45例,手术均按常规进行,手术时间是选择在月经干净后3~7d,术前10h阴道内放置400ug米索前列醇行宫颈管准备,术后常规抗感染治疗3~5d。患者年龄22~38岁,平均年龄(28.5±7.8)岁;孕产史:23例患者术前有妊娠史,共妊娠58次,足月产3例次、早产4例次。其中活产4例次;20例患者自然流产42次,4例人工流产或药物流产8次,1例异位妊娠1次;随访患者8~25个月,中位时间18个月,无脱失病例。
1.2 研究方法
将本次研究方案告知患者及其家属,取得患者知情同意,根据患者意愿将45例患者分为两组,25例患者采用TCRS+IUD+HRT治疗(治疗组)。TCRS:在月经干净后3~7d,术前均行宫腔镜联合超声检查,明确子宫中隔情况,采用日本Olympus电视宫腔镜手术系统,以5%的葡萄糖溶液作为膨宫介质,H患者全麻,膀胱截石位,分别置入宫腔镜、腹腔镜,观察子宫及附件,进一步了解中隔长度、宽度及类型,在腹腔镜直视下经宫腔镜切除中隔组织。IUD:TCRS术后,宫颈钳夹宫颈前唇向外牵位,使子宫保持水平的中间位置,用子宫探针测宫腔深度,扩张宫颈5-6号,放置V形带铜宫内节育器,取下宫颈钳,将阴道分泌物擦净,去掉窥器,术后加强抗炎治疗。HRT方法:手术当日即口服戊酸雌二醇-醋酸环丙孕酮(商品名:克龄蒙;生产商:拜耳医药保健有限公司;生产批号:380B3),1片/d,服用21d停药,可发生撤退性出血,停药7d后开始下1周期的服药,共治疗3个周期。术后IUD放置时间为3个月,3个月后取出。20例患者仅单纯采用TCRS手术(对照组)。两组患者的基线资料比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。
1.3 观察指标
随访患者18个月,术后3个月时进行宫腔镜检查,观察有无粘连及子宫内膜修复情况;对两组患者妊娠情况进行比较,主要包括:妊娠率、早产、足月产、自然流产、分娩方式、新生儿存活率及新生儿并发症等。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0软件进行统计学分析处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示, 对于正态分布且方差齐的计量资料采用独立样本t检验,计数资料以率或构成比表示,采用χ2检验,检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者术后宫腔镜复查
两组患者术后3个月来我院门诊进行宫腔镜复查,所有患者子宫中隔均完全切除,无残留,均未发生宫腔积血,子宫内膜修复良好,治疗组无1例发生宫腔粘连,对照组2例发生轻微粘连,两组比较无显著差异(χ2=2.616,P=0.192)。
2.2 两组患者术后妊娠情况
两组患者术后3个月后即允许受孕,多数患者在术后1年内妊娠,总妊娠例次为65次,妊娠率及自然流产率较治疗前均有显著改善,在孕期或分娩期无子宫破裂发生。
2.3 两组患者妊娠、新生儿情况及剖宫产率比较
两组患者分娩方式均以剖宫产为主,治疗组与对照组活产率分别为83.33%与75.00%,均较术前明显升高。
3 讨论
子宫中隔形成后导致宫腔形态改态、宫腔狭小,严重影响受精卵的着床及发育、使胎儿宫内生长受限胎位异常,可导致早期流产及各种胎儿并发症发生,同时使胎盘早剥等孕中、晚期产科并发症发生率也明显升高。TCRS手术操作简单,可切除子宫中隔,恢复子宫腔的生理形态,术中未破坏子宫肌壁的完整性,子宫腔上皮化仅需4~5周,患者可在短时间内受孕并正常妊娠,而且可减少妊娠后子宫破裂的风险,安全有效,目前,TCRS逐步成为治疗该病的金标准。有报道显示,TCRS可明显提高患者的妊娠率,改善患者妊娠结果。
虽然TCRS治疗子宫中隔具有其不可比拟的优势,但术中切割易损伤子宫内膜基底层,导致宫腔创面粘连、宫腔变形。报道显示,术后大量应用雌激素口服,可加速裸露区的上皮化,刺激子宫内膜生长,可短时间内覆盖手术创面,从而避免或降低术后宫腔粘连的发生。因此,大量学者主张术后可采用HRT治疗,形成3个人工周期;但目前为止,术后HRT治疗是否能预防宫腔粘连仍没有确切的报道证实。另外,TCRS术后宫内放置IUD,可恢复宫腔形态和容积,促进子宫内膜修复及功能恢复,防止术后宫腔粘连。近年来,有学者主张对患者采用TCRS+IUD+HRT治疗,以降低宫腔粘连的发生。国外学者发现,在切口及其附近的子宫内膜术后1个生理周期内即完成上皮化,术后很少发生粘连或仅发生较轻微的粘连,并不主张术后放置IUD。2010年Esra等相关研究显示单纯手术组、TCRS+IUD组、TCRS+HRT组、TCRS+IUD+HRT组,术后3个月宫腔镜检查及随访10~22个月期间妊娠结局,四组患者并无显著差异,但该研究失访率达21%。至今为止,术后是否放置IUD及采用HRT治疗,仍未达成共识。
有关宫腔粘连治疗的大量研究显示,TCRA+IUD+雌激素是治疗中重度宫腔粘连的有效措施。1996年,国外学者Polish首次将IUD用于预防术后再粘连,至此以后,IUD一直广泛用于宫腔粘连的预防和治疗中,并被认为是行之有有效的方法。经过几十年的实践与研究,目前部分学者认为术后放置IUD 2~3个月可较好的预防术后再粘连。笔者认为,预防术后粘连,关键环节是促进子宫内膜修复及阻隔宫腔内创面,本研究中对治疗组患者采用TCRS+IUD+HRT治疗,结果显示治疗组无1例发生宫腔粘连,对照组2例发生轻微粘连,两组比较无显著差异;笔者认为,TCRS+IUD+HRT治疗,对于预防宫腔粘连也可能具有一定效果。导致两组患者差异不显著的原因可能为:(1)本研究样本例数较少;(2)子宫中隔TCRS术后宫腔粘连发生率本身较低,淡化了IUD+HRT对宫腔粘连的预防效果。 本研究结果还显示,两组患者术后妊娠率均较术前升高,术后活产率也较术前明显升高,术后自然流产率也有明显降低,且治疗组自然流产率降低较对照组更显著(P<0.05)。由此可知,TCRS+IUD+HRT治疗可降低自然流产率,但两组患者妊娠结局(足月产、早产、活产率等)无显著差异,因此TCRS+IUD+HRT治疗对患者妊娠结局是否具有改善作用,仍需要进一步密切随访。此外,本研究样本较小, 45例患者仅分为两组,未能对TCRS+IUD组及TCRS+HRT组妊娠结局进行相关研究,对于TCRS+IUD+HRT是否能有效改善子宫中隔患者的妊娠结局,仍有待大样本、随机、多中心研究证实。本研究结果,在一定程度上说明TCRS+IUD+HRT治疗对改善患者妊娠结局具有一定意义,对于不孕或反复自然流产的子宫中隔患者仍有一定应用价值。
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