中药联合低位显微镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张致不育症的疗效分析
文章导读:选择135例精索静脉曲张伴少弱精症男性不育患者,随机分成3组。A组24例单纯中药治疗,B组57例只行低位显微镜下精索静脉结扎术,C组54例低位显微镜下精索静脉结扎术,术后结合中药治疗。并于治疗前和治疗后5~6个月进行精液常规分析。结果:治疗后A、B、C 3组患者精子浓度、a级精子比例、a+b级精子比例均有好转,其中A组只轻微改善,B组显著优于A组,C组改善效果最理想。 |
精索静脉曲张可影响男性精液质量,是引起男性不育的最常见病因。现代医学对精索静脉曲张导致不育主要治疗方法是精索内静脉结扎,精索内静脉结扎最理想手术方式是显微镜下精索内静脉结扎术,但手术后仍有部分患者效果不理想,中医药治疗精索静脉曲张导致不育有一定疗效。本研究通过比较中药、低位显微镜下精索静脉结扎以及两种方法结合对精索静脉曲张伴少弱精症男性不育患者的治疗效果,探讨其最佳治疗选择。
1 资料与方法
1.1 诊断标准
不育症:与女方同居大于1年,有正常性生活,未采取任何避孕措施未使女方怀孕,且女方生育能力检查正常。少弱精症:精子浓度小于20×106/mL,且a级精子比例小于25%,或a+b级精子比例小于50%。精索静脉曲张超声诊断标准:精索内静脉直径大于2mm或存在静脉反流。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准:(1)符合上述诊断标准。(2)年龄22~40岁。(3)入组前2周内未服用各种改善精液质量的药物。(4)签署知情同意书。排除标准:(1)其它致男性不育因素,如隐睾、性激素水平明显低下、生殖道感染、抗精子抗体、染色体异常等。(2)合并有全身急性疾病、严重慢性疾病者。
1.3 治疗医生要求
术者为中级以上临床医师,并接受过显微镜技术培训,对显微镜技术能熟练掌握。决定中药治疗方案均为高年资主治以上中医专业医师。
1.4 一般资料
选择2009年7月至2013年9月至桂林第一八一医院男科就诊的135例精索静脉曲张伴少弱精症男性不育患者,非随机分成3组:A组24例(27侧)患者单纯中药治疗,B组57例(63侧)只行低位显微镜下精索静脉结扎术,C组54例(60侧)患者低位显微镜下精索静脉结扎术,术后结合中药治疗。各组患者治疗前年龄、病程、彩色多普勒超声检查精索内静脉内径、精液常规分析、精浆生化检查均无统计学意义。
1.5 中药治疗方法
中药治疗以活血化淤、补肾生精为主,所用中药主药为龟胶10g、黄柏10g、知母10g、山萸肉10g、巴戟天10g、菟丝子10g、车前子15g、王不留行15g、覆盆子10g、桃仁10g、芍药10g、生地10g。依据不同患者,采用辨证施治原则,血瘀加益母草15g、川牛膝10g,温热加栀子10g,肾虚加杜仲10g、川断10g,肝郁加柴胡10g、郁金10g、川楝子10g、白芍10g。术后1周开始用药,每周服5d,服1剂/d,一个疗程3个月。为方便服药,均用中药颗粒冲服。
1.6 低位显微镜下精索静脉结扎术
取外环下皮肤切口,长约2cm,局部浸润麻醉下行进,切开皮肤、皮下组织,显露精索后于切口上方行精索封闭,纵行切开提睾肌并提起,提睾肌与精索内筋膜之间横向分离,至显露输精管及其动静脉,若输精管静脉明显曲张,估计内径超过3mm给予结扎,于输精管上方切开精索内筋膜并把精索血管纵与输精管分离出一间隙,置入纱布条把精索血管纵固定于切口外。于10倍显微镜下印发钝性与锐性结合分离结扎精索内静脉,并保护睾丸动脉及淋巴管,其中纤维组织尽可能保留。缝合提睾肌,缝合切口。
1.7 精液常规分析
患者禁欲3~7d,手淫或体外射精方式获取全部精液于无菌塑料杯中,置37℃恒温水浴箱内孵育30min,完全液化后用于分析。采用计算机辅助的精液分析(CASA)技术,按照WHO标准(1992年版),主要观察精子浓度、a级精子比例、a+b级精子比例、精子活率。
1.8 疗效判定标准
以治疗前和治疗后最后1次精液常规分析比较结果进行判定。治愈:精液分析中精子浓度>20×106/mL、a+b级精子比例>50%或a级精子比例>25%或治疗期间配偶怀孕;显效:未达到治疗超标准,精子浓度提高>50%,a+b级精子提高>50%或a级精子提高>50%;有效:未达到显效标准,精子浓度提高>20%~50%,a+b级精子提高>25%~50%或a级精子提高大于>25%~50%;无效:精子浓度提高<25%,a+b级精子提高<25%或a级精子提高<25%。
1.9 统计学分析
采用配对t检验各独立样本进行统计分析,使用SPSS10.0统计软件进行数据处理。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A、B、C 3组患者年龄、不育程度、精索静脉曲张严重和侧别、治疗前精液质量比较差异均无统计学意义(P均<0.05)。治疗5~6个月后A组有效率明显低于B、C组,差异有统计学意义(P<0.05),B组虽有效率又低于C组,但无差异,统计学意义(P<0.05)。治疗期间共有21例患者配偶怀孕,其中A组1(4.1%)例,B组8(14.0%)例,C组12(22.2%)例。
3 讨论
精索静脉曲张是青年男性的常见病,其重要性已被公认为男性不育的重要原因。中医对治疗精索静脉曲张有大量的资料和经验,精索静脉曲张不育属于筋瘤、筋疝、无子等范畴,其病因病机复杂,概括为虚实二端,以肾虚为本,血瘀为标,肾虚导致血瘀,瘀阻于下,脉络暴露,弯曲而成筋瘤。血瘀加重肾虚,互为因果。随着病情发展,血瘀可导致气滞,气滞不畅则可出现肝郁,郁久化热,相互影响,造成生殖之精化生障碍,从而导致不育。故治疗以活血化淤、补肾生精为主,再根据不同证型加减用药,血瘀型增加活生化淤药物,温热型加清热利湿药物,肾虚型加重补肾生精药物,肝郁型加疏肝解郁药物。本研究A组24例患者选择单纯中药治疗精索静脉曲张不育患者,精子浓度改善有效率33.3%,治愈率12.%,精子活率改善有效率25%,治愈率8.3%,说明精索静脉曲张不育患者应用活血化淤、补肾生精为主中药治疗是有效,但其疗效并不高。可能与活血、益肾中药有保护和修复睾丸和附睾生精功能有关,但精索静脉曲张的解剖缺损因素仍持续存在,睾丸和附睾的损害因素仍未去除,故其生精功能改善尚不理想。
精索静脉曲张是静脉回流受阻或瓣膜功能失去作用导致反流引起血液瘀滞,从而使蔓状静脉纵迂曲扩张,手术治疗精索静脉可以有效阻止静脉反流,打破局部血液瘀积、一氧化碳过度增加和超微结构改变的恶性循环,使生精微环境得以改善致生精功能得以恢复。方法有转流术、经腹膜后精索静脉高位结扎术、经腹股沟管入路精索静脉结扎术和腹腔镜下精索静脉结扎术、低位显微镜下精索静脉结扎术等。低位显微镜下精索静脉结扎术因可在局麻下进行、费用较低、创伤更小、疗效更佳、复发率更低等优势做为精索静脉曲张手术治疗的最佳选择。本组57例患者只选择低位显微镜下精索静脉结扎术,精子浓度改善有效率达70.1%,治疗率19.2%,精子活率改善有效率64.9%,治愈率19.2%,说明低位显微镜下精索静脉结扎术是一种较好的治疗方法。
精索静脉曲张致男性不育很可能是多种因素共同作用的结果,各种因素联合作用于机体,最终导致精子形态异常及功能障碍,在阻断静脉回流基础上辅以诸如氧疗、抗氧自由基、抗凋亡等其他治疗手段,才能纠正精索静脉曲张造成的病理改变。本研究通过低位显微镜下精索静脉结扎术后生精微环境得以改善后,再结合活血化瘀、补肾生精中药治疗,修复睾丸和附睾生精功能,收到更好治疗效果。本组54例患者行显微镜下精索静脉结扎术,术后结合活血化瘀、补肾生精中药治疗治疗5~6个月。精子浓度改善有效率达81.4%,治愈率24%,精子活率改善有效率79.6%,治愈率35.9%。其精子浓度改善率及精子活率改善均明显优于单纯中药治疗或只低位显微镜下精索静脉结扎术。说明手术在去除病因后再结合促进睾丸、附睾丸修复中药治疗效果较理想。
综上所述,对于精索静脉曲张致不育患者,选择低位显微镜下精索静脉结扎术结合活血化淤、补肾生精为主中药治疗,能明显提高疗效。
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