分娩方式对阴道静息压和盆底强度及耐力的影响
文章导读:本研究收集了2009年1月至2010年8月之间初产妇276例,对其进行回顾性队列调查研究。研究运用压力法在妊娠中期和产后6周两个阶段分别测定产妇阴道静息压、盆底强度和耐力,以探讨其影响。结果:不同分娩方式组内比较发现,剖宫产产妇阴道静息压显著降低7.73%(t=127.321, P=0.005),而盆底强度和耐力无显著变化(P>0.05);自然分娩和阴道助产分娩后,产妇阴道静息压、盆底强度和耐力均显著降低(P<0.001)。剖宫产与阴道分娩(自然分娩和阴道助产分娩)产后6周的VRP与PFM强度及耐力差异显著(P<0.001),但自然分娩和阴道助产分娩之间无显著差异。回归分析表明剖宫产的分娩方式与ΔVRP(回归系数B:-8.3, 95% CI:-11.8 ~ -4.9, P<0.001)、ΔPMF耐力(回归系数B:-111.7, 95% CI:-157.1 ~ -66.1,P<0.001)、ΔPMF强度(回归系数B:-16.4, 95% CI:-21.1 ~ -10.5, P<0.001)显著负相关。 |
盆底肌肉在人体自控系统与盆底器官的支持中起着重要的作用。阴道分娩是盆底功能障碍性疾病和盆底功能减弱的独立危险因素。阴道分娩会强行拉伸、压缩以致损伤盆底、神经以及结缔组织。影像学研究发现阴道分娩能导致13%~36%的初产妇盆底内侧耻骨尾肌损伤,并且吴晓丽等发现阴道产组盆底功能障碍性疾病的发生率明显高于剖宫产组(P<0.05)。张慧敏研究发现选择性剖宫产可降低产后早期盆腔器官脱垂的发生率,并可减少发生压力性尿失禁的风险。张艳等表明产后早期妇女盆底肌力普遍偏低,顺产组肌力较剖宫产组更低。因此,阴道分娩可能降低阴道静息压、盆底强度及耐力,而剖宫产可能对盆底有很好的保护作用。基于已有文献,本研究的目的主要是了解分娩方式对阴道静息压、盆底耐力和强度这些盆底功能从妊娠中期到产后6周的影响如何。
1 材料与方法
1.1 资料来源
本研究为前瞻性队列研究,选取并调查了我院2009年1月至2010年8月初产妇276例,筛选条件为单胎妊娠、妊娠大于32周生产,并排除了妊娠16周流产、胎死腹中的孕妇。所有产妇在妊娠期18~22周(平均值:21±1.9周)即妊娠中期和产后6周(平均值:6.0±1.3周)进行了超声检查。并通过电子问卷收集人口数据,通过医院的电子医疗记录获得了分娩方式和其他产科变量数据。所有研究对象均签署书面知情同意书,并获得医院伦理道德委员会的批准,所有数据只用于科学研究。
1.2 方法
本研究276例初产妇,依据其分娩方式分为三组:剖宫产组(cesarean section,CS)30例、自然分娩组(normal vaginal delivery,NVD)199例、阴道助产组(instrumental vaginal delivery,IVD)47例,对每位产妇在妊娠中期即妊娠21周和产后6周进行了调查,主要收集了参与者人口特征、临床特征、阴道静息压、盆底强度和耐力等数据。其中研究对象平均孕前体质指数为24.1±3.2 kg/m2,平均年龄为(28.1±4.1)岁,结婚或同居的比率为94.6%,单身怀孕的比率为5.4%,孕前吸烟的比率为24.6%,这些特征在不同分娩方式的组间比较差异不显著(P>0.05)。正确的盆底肌(pelvic floor muscles,PFM)收缩是向内运动、紧缩盆底开口,而盆骨不动,且臀部、腹部肌肉无可见的肌肉收缩。测试者处于标准的仰卧平躺位置,运用充气阴道的气球连接上高精密压力传感器测定阴道静息压(vaginal resting pressure, VRP)和盆底的强度、耐力。气球的中部位于阴道入口3.5 cm处。取3次最高随意收缩的平均值作为PFM强度。阴道静息压为无主动收缩盆底肌肉时的压力值,反映阴道容受性及基础张力。以积分计算前10秒盆底收缩曲线下的面积作为PFM耐力。ΔVRP、ΔPMF强度、ΔPFM耐力分别为妊娠21周到产后6周的阴道静息压、盆底强度、盆底耐力的改变量即产后6周的值减去妊娠中期的值。此外,为减小评估及压力测量偏差,在研究之前对测试者进行了统一培训,且测试中严格执行标准程序。
1.3 统计分析
文中计量数据以均数±标准差(x±s)表示。本研究连续性变量采用t检验。ΔVRP、ΔPMF强度、ΔPFM耐力成正态分布的数据运用配样本对t检验分析了组间差异,而非正态分布的数据运用威氏符号秩次检验分析。运用单因素方差分析检验了分娩方式、尿失禁妇女的差异。使用标准的多元线性回归分析检测了人口特征、产科变量与ΔPMF之间的相关性。所有数据均用SPSS19.0软件进行统计分析,且P<0.05被认为具有统计学意义。
2 结果
2.1 不同分娩方式组内盆底肌功能比较
在CS组,产妇在妊娠21周至产后6周的时间中,其VRP、PFM强度、PFM耐力分别降低了7.73%、14.61%、13.10%,但仅VRP差异显著(t=127.321, P=0.005);而在NVD和IVD两组中,VRP、PFM强度、PFM耐力均显著降低(P<0.001),且这两组的PFM参数均降低了50% 以上。
2.2 不同分娩方式组间盆底肌功能比较
CS组与NVD组、CS组与IVD组比较发现,各组产后6周VRP、PFM强度、PFM耐力以及ΔVRP、ΔPMF强度、ΔPMF耐力这些指标均存在显著性差异(P<0.001),但妊娠21周的VRP、PFM强度、PFM耐力在组间比较差异不显著(P>0.05)。数据显示NVD组、IVD组产后6周的VRP分别是CS组的77.41%(30.5/39.4)、78.43%(30.9/39.4),且从妊娠21周到产后6周NVD组的VRP降低了27.55%,IVD组降低了29.93%,CS组降低了7.73%,VRP组、IVD组降低的比率分别是CS组的3.6倍、3.9倍;NVD组、IVD组产后6周的PMF强度分别是CS组的54.03%(16.1/29.8)、39.60%(11.8/29.8),从妊娠21周到产后6周NVD组的PMF强度降低了54.13%,IVD组降低了65.40%,CS组降低了14.61%,VRP组、IVD组降低的比率分别是CS组的3.7倍、4.5倍;NVD组、IVD组产后6周的PMF耐力分别是CS组的51.60%(114.3/221.5)、39.05%(86.5/221.5),且从妊娠21周到产后6周NVD组的PMF耐力降低了52.79%,IVD组降低了64.42%,CS组降低了13.10%,VRP组、IVD组降低的比率分别是CS组的4.0倍、4.9倍。此外,NVD组与IVD组进行差异分析,发现所有指标间差异不显著(P>0.05)。
2.3 人口特征及产科变量与盆底肌功能改变量的回归分析
多元线性回归分析表明,孕前体质指数与ΔVRP(95% CI:-0.7~-0.1, P=0.002)、ΔPMF耐力(95% CI:-7.1~-0.2, P=0.047)均呈显著负相关。相反,第二产程时间> 60 min与ΔPMF耐力(95% CI:23.1~82.3, P=0.001)、ΔPMF强度(95% CI:3.3~10.4, P=0.001)均呈显著正相关。而剖宫产(CS)的分娩方式与ΔVRP、ΔPMF耐力、ΔPMF强度均有显著的负相关关系(P<0.001)。
3 讨论与结论
本研究是分析分娩方式对阴道静息压(VRP)和盆底强度(PFM强度)、盆底耐力(PFM耐力)的影响。研究发现CS、NVD、IVD组产妇产后6周的VRP均比妊娠21周显著降低(P<0.01)。且剖宫产 (CS) 组妊娠21周和产后6周检测的PFM强度和PFM耐力无显著性差异(P>0.05)即剖宫产对PFM强度和PFM耐力无影响,但自然分晚(NVD)组和阴道助产(IVD)组产后6周的PFM强度和PFM耐力均显著比妊娠21周低(P<0.001)。该结果与Caroci等的研究相反,但与Sigurdardottir等运用测压法检测PFM功能指标的研究结果一致。Sigurdardottir等研究发现产妇从妊娠期到产后6~12周的PFM强度在NVD组降低了49%,在IVD组降低了64%。Meyer 等研究发现从怀孕到产后9周的PFM强度在NVD组降低了14%,在IVD组降低了35%。多元线性回归分析显示,分娩方式是PMF强度和PMF耐力改变量的重要影响因素,并且不同分娩方式组间比较发现产后6周的VRP、PFM强度、PFM耐力在剖宫产组和阴道分娩组间差异显著,且阴道分娩导致三者的降低量均比剖宫产高,表明阴道分娩的影响更强烈。但Sigurdardottir等的研究发现剖宫产和阴道分娩情况下的VPR无显著差异。两者结果的差异可能是由于Sigurdardottir等人的研究中剖宫产组仅5名产妇,其统计学意义不大。有研究表明阴道分娩会强行拉伸PFM和神经束,且肌肉纤维可能拉伸到静息长度的3倍,提肛肌神经的张力可能增加35%,该理论与上述研究结论相一致。而李淑萍等盆底超声检查也发现阴道分娩组盆底持续肌力及盆底最大肌力等明显低于剖宫产组,剖宫产组略低于未生育健康女性组,且三组比较差异有统计学意义(P<0.05)。此外,NVD组与IVD组的VRP、PFM强度和耐力均无显著差异,而Caroci等发现产钳与提肛肌损伤显著相关,这种无差异的结果究其原因可能是因为本研究中产钳分娩的产妇样本量较小,仅占IVD组的8.51%(4/47)。Shek等研究发现与自然分娩相比真空辅助分娩对PFM的影响更小。总之,阴道分娩显著降低产妇阴道静息压、盆底强度和耐力,而剖宫产对其影响较小。本研究还存在许多不足的地方。第一,本研究剖宫产组(n=30)和阴道助产组(n=47)的样本量较小,以证明这种比较性的研究的结论有点不足。第二,本研究没有预先进行样本量估算(效能分析),剖宫产组样本量甚小,这可能削弱剖宫产的影响。但Sigurdardottir等研究表明一组至少应该有8名产妇的PFM强度与分娩有关。第三,研究选择的是妊娠中期即妊娠21周检测VRP和PFM功能指标,因此对怀孕后期产生的可能变化考虑不到。但研究发现剖宫产组的PMF强度和PFM耐力在妊娠21周和产后6周产生影响周这两个时间比较并没有发生显著的变化,表明妊娠晚期事件可能对这两个指标的结局无影响。分娩时过度拉伸肌肉、外围神经,损伤结缔组织,从而导致盆底功能下降。到目前为止,对于盆底损伤与VRP、PFM强度、PFM耐力的相关性还知之甚少。此外,对于哪种程度的盆底损伤需要训练恢复,目前还不明确,这需要设计一个严格的随机对照实验进行测试。
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