钳夹并持续压迫子宫下段治疗前置胎盘产后出血临床观察
文章导读:共65例病例分为两组,研究组:前置胎盘自然分娩后子宫下段宫缩乏力性产后出血20例(2014~2015年);对照组:前置胎盘自然分娩后子宫下段宫缩乏力性产后出血45例(2011~2013年),对两组患者的治疗和预后等情况进行对比分析。结果:研究组的平均出血量(1634±145)mL,对照组的平均出血量(2083±156)mL,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);研究组的平均输血量(4.15±0.15)U,对照组的平均输血量(6.20±0.23)U,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);操作时间,研究组(2.58±0.35)min,对照组(18.45±0.52)min,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);住院费用,研究组(6204.60±153.32)元,对照组(8860.40±172.30)元,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);产后平均出院时间,研究组(3.5±0.3)d,对照组(4.5±0.5)d,两组比较有显著差异(P<0.05)。 |
产后出血指胎儿娩出后24h内失血量超过500mL,剖宫产时超过1000mL,是分娩期的严重并发症,居我国产妇死亡原因首位。据统计世界上每年约有14万产妇死于产后出血。每个产妇都有发生产后出血的风险,及时诊断和有效的措施是预防致命性产后出血的关键。子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。这些原因可共存、相互影响或互为因果。而子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因。产后出血中75%~90%是由子宫收缩乏力引起的。子宫收缩乏力中,以前置胎盘自然分娩后子宫下段收缩乏力引起的胎盘剥离面出血尤为难治,这种情况缩宫素效果差,往往出血量大,操作多,感染机会增加。我们自2014年起至2015年底尝试应用无齿卵圆钳钳夹子宫下段两侧(子宫动脉下行支部位)并持续置纱布徒手压迫子宫下段治疗边缘性前置胎盘导致的难治性子宫下段宫缩乏力性产后出血20例,取得了明显疗效。现总结如下。
1 资料和方法
1.1 资料
研究组:2014~2015年入院阴道分娩的边缘性前置胎盘病例全部应用了钳夹并持续压迫方法救治,随机选取前置胎盘分娩后导致的难治性子宫下段宫缩乏力性产后出血的患者20例。对照组:2011~2013年前置胎盘自然分娩后子宫下段宫缩乏力性产后出血患者45例。分娩前征得患者及家属同意用此方法。年龄最大41岁,最小20岁,平均年龄(28.8±2.4)岁。初产妇9例,经产妇11例,均为边缘性前置胎盘自然分娩。出血量最少800mL,最多2300mL,平均(1634±145)mL,输血量最多悬浮红细胞6U,10例未输血。20例产妇有16例经本研究所述的保守治疗方法成功止血,4例失败,开腹止血,20例病人均未做子宫切除。两组病例在年龄、孕产次、出血量≤2000mL和产程时间等方面比较,差异无统计学意义,两组病例在出血量>2000mL比较,差异有统计学意义。
1.2 方法
对所有病人做好产前、产时、产后出血高危因素的评估,临产后所有病人开通两条静脉通路。对照组:发生产后出血常规腹壁按摩子宫,静脉滴注及宫颈局部应用缩宫素促宫缩,见大量新鲜活动性出血,腹部按摩子宫的同时迅速检查胎盘及软产道,结合分娩前超声结果,确认边缘性前置胎盘,无胎盘残留,宫颈无裂伤,或有小的裂伤口不出血,阴道裂伤或切口无明显活动性出血。子宫轮廓清楚,宫体收缩较好,而子宫下段及宫颈不收缩,如袖笼样,出血多,鲜红色。应用宫缩剂,腹部及双手按摩子宫后,若仍有活动性出血,用无菌手套+Foley尿管自制球囊置于宫腔,注液量300~500mL,压迫子宫下段及宫颈止血。研究组:迅速取两把无齿卵圆钳,经阴道分别于3、9点钳夹宫颈及子宫下段,尽可能往深处钳夹。同时干纱布置于阴道前穹窿,采用腹部-阴道双手压迫子宫法:一手带无菌手套伸入阴道,握拳置于阴道前穹窿纱布之上,顶住子宫前壁,另一手在腹部按压子宫后壁,使子宫前屈,两手相对紧压,腹部的手可以均匀有节律按压子宫。按压时间酌情决定,最少30min。30min取出纱布观察1次,若无活动性出血,停止按压,若有,则继续。注意按压时间不宜过短,若没有大量出血,不要反复停止按揉或取出纱布观察,应坚持持续按压,按压时间最长90min。中途尽量不要换人按压。按压结束后继续钳夹子宫下段30~60min,无出血,取下钳子。
1.3 统计学分析
所有数据采用SPSS18.0 统计软件处理。P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
研究组产后出血量及输血量明显减少,尽管仍有4例开腹止血,行B-lynch缝合术或子宫动脉上下支结扎,但全部保住了子宫,保存了生育能力,且无病例感染。对照组45例边缘性前置胎盘自然分娩产后出血的病例中有10例病人因为产后出血保守治疗失败,开腹止血,有4例切除了子宫。两组平均出血量、平均输血量、操作时间、住院费用、产后平均出院时间均有显著差异。
3 讨论
前置胎盘由于胎盘附着在子宫下段,子宫下段肌层薄,收缩差,胎盘剥离后不能有效收缩压迫血窦,故前置胎盘出血汹涌,短期失血量可达20%~30%,且难以控制,若处理抢救不当,则危及产妇生命。因此对于前置胎盘剥离后子宫下段胎盘剥离面出血是长期困扰产科医生的难题。前置胎盘子宫下段宫缩乏力引起的产后出血大多对宫缩剂不敏感,在此之前在宫缩剂治疗、单纯的按摩子宫或压迫法的基础上,也曾用宫腔球囊压迫法治疗前置胎盘产后出血,但Bakri专用球囊价格昂贵,对于经济条件相对较差的病人,在使用上受到限制;我们曾尝试用无菌手套+Foley尿管自制球囊,但制作及放置灌注球囊操作时间较长,球囊置入子宫24~48h后取出又增加了出血及感染的机会,且自制球囊可塑性相对较差,对子宫下段及宫颈的压迫作用弱,注液量不好掌握。我们使用的无齿卵圆钳钳夹并持续压迫子宫下段治疗前置胎盘宫缩乏力性产后出血,基于血流动力学研究,首先是压迫子宫下段和钳夹子宫下段主要的子宫动脉的分支,减少盆腔血液流动和脉冲压力,降低动静脉压力以达到止血目的;其次机械性压迫子宫下段时迅速缩小宫腔,减小胎盘剥离的创面,增加胎盘剥离面子宫壁的压力;最后由于子宫肌层缺血,刺激子宫收缩,进一步压迫使血窦关闭从而止血。这种方法及时迅速有效,技术含量不高,易于操作,医生容易掌握。我们对所有产后出血治疗前都需要进行严密的评估,大多数的无齿卵圆钳钳夹并持续压迫子宫下段可以成功地控制产后出血,从而减少了开腹止血,保持器官的完整性,避免子宫切除。20例中有4例保守失败,开腹后采用了子宫动脉上下行支结扎和B-lynch缝合,均保住了子宫,保留了生育能力。我院是市级二级医院,近5年的年均分娩量在5000人以上,其中经产妇占一半以上,医院主要面向在京流动人口,病人经济条件相对较差,且医院暂时尚不具备血库,血源紧张,没有条件做子宫动脉栓塞,而一部分边缘性前置胎盘分娩后产后出血的病例难以预测,一旦出现产后大量出血,短期失血量大,往往来不及转诊。因此,寻找一种及时有效的方法,简单,迅速,安全性高,无创性,尽可能保留子宫和生育能力,节约病人费用,且不增加感染机会及住院时间,且即使失败也可以为争取血源、维持生命和抢救赢得时间,值得在基层医院推广。
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