耐克罗米芬的多囊卵巢综合征治疗研究进展
文章导读:克罗米芬(CC)已成为广泛应用于治疗不孕症的首选促排卵药。约7%~8%的不排卵或稀发排卵归因于多囊卵综合征(PCOS),使用CC促排卵后其排卵率可达70%以上,但妊娠率只有35%左右。而且约近30%的患者对CC促排卵发生抵抗,不能诱发排卵,故须寻找替代CC新的促排卵方法。 |
由于来曲唑多诱导单个优势卵泡的发育,可以防止多胎妊娠的发生,但其妊娠率并没有优于传统使用的CC。常见不良反应是潮热(轻—中度)、恶心、呕吐、头痛、乏力。芳香化酶抑制剂阻止雄激素转化为雌激素,导致卵巢内雄激素积聚,据此有学者用来曲唑在小鼠上诱导出PCOS模型,故高泌乳素血症及高睾酮血症患者不宜应用。
3 胰岛素增敏剂——二甲双胍、罗格列酮
PCOS患者特别是形体肥胖者,常存在胰岛素抵抗(IR)及代偿性高胰岛素血症(HI),并常伴有高雄激素血症(HA)。
3.1 二甲双胍
二甲双胍为胰岛素增敏剂,可降低PCOS患者胰岛素、LH、激离睾酮、LH/FSH比值,且升高性激素结合球蛋白(SHBC)的水平。二甲双胍用以治疗PCOS已受到广泛关注,当其与CC合用治疗耐CC的PCOS患者,排卵率及妊娠率均得到明显提高。例如,Vandermolen等对耐CC不排卵的PCOS患者进行了随机双盲对照的多中心临床研究,令患者每次服二甲双胍500mg,每日3次,共7周,同时常规法服用CC促排卵。结果表明,二甲双胍治疗组排卵率为75%(9/12例),妊娠率为55%(6/11例),明显高于安慰剂对照组的排卵率27%(4/15倒)和妊娠率7%(1/14例)。
自月经第一日起服二甲双胍(餐中或餐后服),每日1500mg,连服12周,服药期间妊娠立即停药。如12周未孕则从月经周期或撤药出血第3~5日加用尿促性腺激素(HMG),每日75~150IU,根据卵泡发育调整用药至少有1个卵泡直径达1.8×1.8cm时停用HMG,肌注HCG 5000~10000IU诱发排卵,嘱患者36小时内性生活。结果服二甲双胍后LH和空腹胰岛素(FINS)水平均明显下降,P<0.05,T和LH/FSH的比值也得到了改善,妊娠率为10%,未孕者持续服用二甲双胍,加用HMG促排卵,妊娠率27.8%,明显高于单用HMG促排卵的妊娠率10%,P<0.05。
赵军招等对20例耐CC的PCOS患者,从月经周期或撤药出血的第1~3天始服二甲双胍,每天3次,每次500mg,连续12周,若未孕不管有否排卵,则从月经周期或撤药性出血的第3~5天加用高纯度促卵泡激素(FSH—HP),每天肌注75~150IU,直到至少有1个卵泡直径达18mm或2个达17mm时,停注FSH—HP,而肌注HCG 5000~10000IU诱发排卵,并嘱患者于36小时内性生活,对照组单独用FSH—HP促排卵,两组进行1个促排卵周期。结果服二甲双胍后LH、T、FINS平均明显下降,P<0.05,7例患者排卵,3例妊娠,妊娠率为15.0%;17例未孕者持续服二甲双胍,联合肌注FSH—HP促排卵,又有15例排卵,4例妊娠,妊娠率23.5%;而单用FSH—HP促排卵的20例中,14例排卵,3例妊娠,妊娠率15.0%,两组的妊娠率差异无显着性。但二甲双胍组FSH—HP用量少于单用FSH—HP组,P<0.05,OHSS的发生率前者为0,后者为10%,P<0.05。结论是单用二甲双胍能使部分患者恢复排卵和妊娠,二甲双胍单用或联合FSH—HP促排卵,为耐CC的PCOS患者的一种有效治疗方法。
王蔼明等对CC促排卵无效的PCOS患者应用二甲双胍治疗后也证明可以提高促排卵的效果,并认为二甲双胍临床应用已40余年,其副作用明确,属B类药物。动物模型研究证实二甲双胍没有致畸作用,目前一些Ⅱ型糖尿病的孕妇孕期也应用二甲双胍作为降糖药是比较安全的。
3.2 格列酮
罗格列酮是胰岛素增敏剂之一,能改善IR,降低血症HI,间接降低血雄激素,还可直接作用于卵巢,调节卵巢糖代谢异常表现的IR,使卵巢对促性腺激素(GnH)敏感性升高,对单用CC无效的PCOS患者,能使其对CC的反应性明显增强,改善卵巢排卵功能。具体用法:月经或撤药出血第1天开始,每天服罗格列酮4mg,连续3个月;于服药1月后的月经或撤药出血第5天始,每日加服CC 100mg,连服5天。罗格列酮的优点是用量小、显效快、无恶心、呕吐等副反应,故可适用于不能耐受二甲双胍副反应且耐CC的PCOS患者。