耐克罗米芬的多囊卵巢综合征治疗研究进展
文章导读:克罗米芬(CC)已成为广泛应用于治疗不孕症的首选促排卵药。约7%~8%的不排卵或稀发排卵归因于多囊卵综合征(PCOS),使用CC促排卵后其排卵率可达70%以上,但妊娠率只有35%左右。而且约近30%的患者对CC促排卵发生抵抗,不能诱发排卵,故须寻找替代CC新的促排卵方法。 |
Rouzi等随机对照比较研究了耐克罗米芬的PCOS患者,加服二甲双胍或罗格列酮后的不同疗效,结果发现,治疗后两组的胰岛素,性激素各项指标都降低,SHBG和胰岛素样生长因子结合蛋白—1(IGFBP—1)显着升高;而罗格列酮加CC组的排卵率,直径≥14mm的卵泡数和妊娠率均高于二甲双胍加CC组。这一结果表明,治疗耐CC的PCOS患者加用罗格列酮的疗效优于加用二甲双胍。
4 促卵泡激素低剂量缓增方案
FSH低剂量缓增方案是依据卵泡发育FSH阈值理论建立的,主要通过缓慢地小幅度地增加FSH剂量,以达到单个或至多3个卵泡发育的目的,减少了因多卵泡发育易导致治疗终止、多胎妊娠和OHSS的发生。PCOS患者在用CC促排卵失败后FSH是安全而有效的又一选择,其具体用法如下。
4.1 促卵泡发育
孕酮撤药出血第3~5天开始皮下注射基因重组人FSH(Gonal-F)或肌内注射FSH(Metrodin),初始剂量为75IU/天,如卵巢出现反应(至少1个卵泡直径稳步增大或血E2水平显着上升)则维持该剂量。反之则于14天后,以每7天为一时间段,以日增加37.5IU的速度调整,直至卵巢出现反应,再维持剂量至卵泡成熟。
4.2 促排卵
有1~3个卵泡直径≥16mm,且平均血清E2水平为734~1468pmol/L时,于末针FSH后次日注射HCG5000IU促排卵。
4.3 黄体卵
HCG注射后4~6天,常规B超复查,若无OHSS表现,则予HCG 1OOOIU,每周2次,共3次。
5 生长激素(GH)辅助治疗耐CC/HMG的PCOS
PCOS患者无排卵者GH水平显着降低,存在着GH分泌障碍,肥胖者更明显。卵巢是GH作用的靶器官,外源性GH可增强卵巢对促性腺激素的反应力,加强依赖FSH颗粒细胞的分泌与HMG协同调节周期性的卵泡发育和激素合成。
王颖等对CC/HMG/HCG方案促排卵治疗失败的7例PCOS患者,于月经周期第3天起隔日加用GH4.5IU,共10天,GH总量22.5IU,辅助促排卵治疗,减少了HMG用量1~12支,缩短了HMG刺激时间3~12天,增加了优势卵泡的数量,提高排卵率。
6 孕酮降过高的LH,提高CC促排卵的敏感性
Homburg等对10例耐CC的PCOS患者每天肌注孕酮50mg,连续5天后,所有患者血浆FSH浓度明显降低,其中7倒LH浓度也下降,撤药出血后这7例对CC治疗起反应而排卵,3例在孕酮/CC周期中受孕。据此作者认为,孕酮可以调节LH脉冲,并降低垂体对GnRH的敏感性,使LH频率减少、振幅增加,降低LH水平,可能诱导更多FSH合成和贮存,与正常排卵周期活动相同,这些变化为CC促排卵提供了更有利的环境,短期应用孕酮治疗可以改善CC治疗PCOS的疗效和结果。
7 CC加地塞米松
PCOS患者高雄激素水平一部分是由于肾上腺功能失常,即肾上腺皮质细胞P45017α酶的复合物调节失常,使甾体激素在生物合成过程中从17羟孕酮至雌酮缺乏酶的阻断。肾上腺分泌的脱氢表雄酮(DHEA)与硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)和胰岛素之间成负相关,而胰岛素抵抗使PCOS患者出现不抑制DHEA现象,这部分肾上腺源性的高雄激素血症患者可用地塞米松或强地松治疗。Daly DC等,于月经周期第5~9天用CC 50mg~150mg+地塞米松或强的松治疗,每日一次,较单独以CC诱发排卵者表现出较高的排卵率(P<0.01)和妊娠率(P<0.05)。
8 口服避孕药
口服避孕药可竞争垂体GnRH受体,使垂体处于轻度脱敏状态,抑制Gn特别是LH的分泌,使LH/FSH比值下降。减少卵巢源性T的合成和分泌,减少卵泡募集,使卵巢明显缩小,此后再用CC促排卵,则提高了卵巢对CC的敏感性。