耐克罗米芬的多囊卵巢综合征治疗研究进展
文章导读:克罗米芬(CC)已成为广泛应用于治疗不孕症的首选促排卵药。约7%~8%的不排卵或稀发排卵归因于多囊卵综合征(PCOS),使用CC促排卵后其排卵率可达70%以上,但妊娠率只有35%左右。而且约近30%的患者对CC促排卵发生抵抗,不能诱发排卵,故须寻找替代CC新的促排卵方法。 |
8.1 复方醋酸环丙孕酮(达因-35)
是一种由醋酸环丙孕酮2mg与乙炔雌醇0.035mg组成的片剂,服用后作用于雄激素受体,抑制LH和T的分泌,促进T的代谢,增加血中SHBG的水平,提高T的廓清率及对垂体LH分泌的负反馈,抑制LH分泌,逐渐使LH/FSH比值恢复正常,减少卵巢源性雄激素的产生,打破高LH与高T同的恶性循环,使雄激素维持一定水平。
于月经周期或撤药出血第1~3天开始,每天服达因-35 1片,共21天,停药后待撤药出血第1~3天,再次服用,可连续4~6个周期。停用达因-35后短期内常规应用CC促排卵可增加其敏感性,提高排卵率和妊娠率。服药后血清LH、FSH、LH/FSH、T、E2均显着下降(P<0.01)。B超示:双卵巢体积缩小,窦卵泡数下降。
服用达因-35有轻微胃肠道反应。二周后症状消失,偶有谷丙转氨酶(ALT)轻度升高,停药后可自然恢复,或经护肝治疗后恢复,偶有少量阴道突破性出血,可自然停止。
8.2 妈富隆
每片含去氧孕烯0.15mg,炔雌醇0.03mg,每天服1片,连服21天,共用3~6个月后,于月经周期第5天始每天服CC 50~1OOmg,共5天。结果排卵率达95%,妊娠率为52%,月经周期LH、E2、PRL和T已基本恢复正常。故口服避孕药可作为对耐CC的PCOS预治疗的首选方法之一。
9 中药复方
9.1 中药甘芍汤或甘芍腔囊
PCOS患者存在高LH血症。高LH可引起卵泡膜细胞和间质细胞的增生,导致高雄激素血症,进一步导致卵泡萎缩,使颗粒细胞减少,雌孕激素减少。而高LH则刺激卵泡细胞增生,分泌过多雄激素,导致卵巢源性的高雄激素血症,这部分患者用地塞米松或强的松疗效不明显,且明显降低CC疗效。
甘芍汤中的甘草含有甘草甜素及其水解产生的甘草酸,有肾上腺皮质激索样作用,可反馈性抑制肾上腺皮质分泌雄激素水平。芍药含芍药甙,对下丘脑—垂体—肾上腺轴具有调节作用,使过高的血浆皮质酮含量降低。甘芍汤、甘芍胶囊可有效降低患者血中雄激素水平,纠正PCOS患者高雄激素血症。并减少因长时间应用地塞米松或强的松出现的下丘脑—垂体—肾上腺轴抑制,无增加食欲引起肥胖的副作用,特别适用于PCOS伴肥胖的病人,可使卵巢形态、子宫内膜及BMI得到明显改善,并提高耐CC患者对CC促排卵的敏感性。
服用甘芍汤(甘草、自芍、赤芍各15g),自月经周期或撤药出血第1~3天始,每日一剂,可单独服1个月,也可与CC同时应用。或甘芍胶囊(由甘草、赤芍、泽兰瓦椤子等组成,每粒含药量0.3g),每次4粒,每天3次,共2个月经周期。
9.2 排卵汤加CC
中医认为PCOS属闭经、月经不调、不孕范畴,而肾—天癸—冲任之间的平衡是经血来潮及受孕的必要条件。并认为PCOS与肾虚、气郁、血瘀及阴阳失调密切相关,因此用排卵汤补肾填精、活血化瘀、活血通络、平衡阴阳及调和气血,显着改善了难治性PCOS患者的促排卵作用,使原对CC无反应的PCOS患者周期排卵率达22.7%,而且子宫内膜厚度、形态及宫颈黏液评分均有显着性改善,排卵率及妊娠率明显提高,且无多胎妊娠及OHSS发生。
治疗方法:所有患者于撤退性出血第5天起,口服CC 100mg,每日一次,连服5天,第10天起服中药排卵汤(主要由柴胡、赤芍、牛膝、仙茅、益母草、熟地等10余味中药组成,并分为肾阳虚和肾阴虚辨证加减)每日1剂,水煎服,连服7剂。第10天起阴道B超动态监测排卵,当有卵泡直径≥20mm时,肌注HCG 10000IU,并嘱患者围排卵期同房。
9.3 调经助孕丸加CC
调经助孕丸由鹿茸(去毛)5g,淫羊藿(炙)、仙茅、续断、桑寄生、枸杞子、覆盆子、莲子(去心)、黄芪、酸枣仁(炒)、钓藤各10g,菟丝子、茯苓、白芍、丹参、赤芍各15g,鸡血藤、山药各30g组成。具有滋阴补肾、温肾助阳和促进卵泡发育成熟、排卵和“健黄体”作用。
调经助孕丸与CC合用有协同作用,可弥补CC之不足,从而排卵率和妊娠率均明显提高,LUFS发生率明显降低,而且无OHSS发生。