《婚姻与性治疗》技术标准建议书
文章导读:提出一套婚姻与性治疗的技术标准。采用文献回顾、专家咨询、临床实践等一系列方法。推出一套完整的技术操作标准,供讨论参考。婚姻与性治疗是一套可行的有效的在性科学领域中的治疗方法。 |
8 性功能障碍的治疗
夫妻间的性关系是婚姻治疗中的一个重要组成部分,由于性问题本身的特殊性以及针对性问题的婚姻治疗师需要更多的专业知识,因此性治疗也独立成为了一类心理治疗类别。有专家认为,没有处理性问题的婚姻治疗是隔靴搔痒;有婚姻问题的夫妇,性功能障碍的预后不良。可见性治疗与婚姻治疗关系密切,但又各有侧重。从心理学角度定义的性治疗(Sex Therapy)是在心理分析治疗和行为矫正治疗理论基础上发展并有机结合起来的、针对性功能障碍(包括部分性心理障碍)的咨询与治疗手段和方法的总称。通常不包括药物、手术和理疗等特定的医学治疗手段。心理治疗的门派很多,不同的分类方法会有不同的种类,但是在临床上具体问题的解决,应该是采取博采众长或取长补短。在心理治疗的方法方面采用折中主义是世界范围的新趋势,因此性治疗也不例外。有1/3~1/2的性治疗学家认为性治疗实践是折衷主义或综合主义的。比如性功能障碍和关系问题的综合治疗:包括交流训练、相互协商、放松练习、性感集中训练、自我集中练习、耻骨尾骨肌锻炼、性想像训练、自我刺激练习、性时间表和按摩等。特别是对于有正常生理反应和解剖结构功能的患者,心理治疗是唯一的治疗方法。
性功能是需要在性关系中才能体现出来的,性关系是性能力得以体现的载体。性关系变化了,所表现出的男女双方的性能力也就发生了变化,因为载体变了,表象一定会变。夫妻的性治疗首先要关注关系层面的东西,如果这层面上没问题了,再考虑在这个关系中表现出来的性能力问题才有意义。
美国DSM-Ⅳ中的性及其身份障碍障碍诊断:
1、 性欲障碍 ;
2、 性兴奋障碍;
3、性高潮障碍 ;
4、性交疼痛障碍;
5、躯体疾病(注明)所致性功能障碍;
6、性欲倒错(性变态);
7、性身分识别障碍。
8.1 性欲低下
性欲低下(sexual hypoactivity)指成年人持续存在性兴趣和性活动的降低甚至丧失,性活动不易启动,对配偶或异性缺乏性的要求,性思考和性幻想缺乏。
性欲缺失是本障碍的首要问题,只要是性生活的接受能力障碍或初始性行为水平降低,性活动不易启动,而非继发症状,诊断即可成立。
鉴别性欲减退为器质性或功能性常很困难,一般而言,处境性性欲减退为心理社会性的,而引起性欲减退的多数生物性因素常有顽固性和持续性的特点。
一般人群中性欲减退的比例不明,据文献报道,男性约为16%~20%,女性约为20%~37%。从20年代到90年代的发展趋势来看,性欲低下的发病率有所增加,而且男性的比例上升很快。
性欲减退不等于性能力低下。一些性欲减退者性反应能力未受到影响,可有正常的阴茎勃起和阴道润滑作用,性交时仍可体验到性高潮。
8.1.1 心理治疗 当性欲低下是长期存在的消极信念和经历等因素的产物时,治疗必须集中在这些重要背景因素的来源和对它们的反应。要使患者对这些影响因素有所理解和领悟,不少患者会说,“我也知道这样做不对”,“我从书上看到过这种说法”,但他们并未真正领悟这些,没有达到茅塞顿开、豁然开朗的地步。单纯的认识很难导致任何积极变化,只有经过彻悟及积极体验之后,才会建立起不断增强的性欲。
8.1.2 录像带治疗 描述材料又可以称为动情材料,它是对性关系相互作用的一种描述,是有一定教育意义的,它与色情物有着根本的区别。手淫训练也具有一定的教育和指导作用,目的在于最大限度地提高积极的性感受程度。
8.1.3 药物治疗 利用睾酮治疗女性性欲低下和无性反应的第一篇学术论文的发表已过去半个多世纪了。国外采用氯哌三唑酮(Trazodone)治疗性欲低下,它是一种抗抑郁药。非三环类抗抑郁药丁胺苯丙酮(Bupropion)也具有类似作用,它能增加多巴胺的分泌而抑止泌乳素的分泌,这均有助于性欲和性反应的改善。
8.2 性厌恶障碍
当个体厌恶并主动回避与伴侣的生殖器性接触,将之视为令人焦虑、恐惧和作呕时,就可以诊断性厌恶障碍。这种厌恶可能集中于生殖器分泌物、气味或插入,也可能是对所有性刺激的普遍反感,包括接吻,拥抱、抚摸等。
治疗:认知调整;系统脱敏。
8.3 性欲旺盛/性成瘾
8.3.1 定义过度的性欲望。
8.3.2 病因1)女性体内雄激素水平过高;2)颞叶损伤(Peck氏病,老年性痴呆、头部损伤、单纯性疱疹、脑炎);3)脱抑制药物:酒精、安非它明、可卡因;4)精神病(尤其是躁狂状态);5)人格障碍;反社会型、自恋型、表演型、边缘型。
8.3.3 诊断1)强迫性疾病;2)性行为脱控制;3)大多数是异性恋男性,他们有多种成瘾性;4)成瘾者可能在童年期被身体虐待、性虐待和/或情感虐待(包括隐性乱伦);5)家庭中有一个成员有物质滥用或性虐待表现。
8.3.4 治疗认知调整;厌恶疗法。
8.4 男性勃起障碍
国际性功能障碍学会对ED患者的定义:性交时阴茎勃起强度不足以插入阴道;勃起维持时间不足以达到性高潮。
8.4.1 病因 1)化学性或器质性因素(早期认为5%~10%,现阶段认为90%);2)心理性或功能性因素(早期认为90%~95%,现阶段认为10%)。
8.4.2 心理因素 1)虚弱;2)太专注;3)飞机时差;4)饮酒过量;5)被伴侣苛责;6)对伴侣厌烦; 7)没有吸引力的伴侣;8)担心早泄;9)害怕疾病或怀孕;10)对手淫的罪恶感;11)同性恋反应;12)不贞的罪恶感;13)与期望中的表现相关联的焦虑;14)被阻扼的性欲望。
8.4.3 心理治疗
8.4.3.1 治疗目标 指向减轻或消除与达到性接触途径有关的焦虑:①减轻焦虑;②让患者了解他并不孤独 ;③大多数男人都可能在生命中的某些时刻出现不能勃起的现象;④建议来访者告知其伴侣他所学到的东西,并获得伴侣的合作与耐心。
8.4.3.2 特异的治疗模式 注意力转移:①驱散“只有阴茎在阴道中才是性生活唯一正常或自然的方式”的迷信;②他依旧可以使用他的手指、腿、嘴、舌,任何一种或几种的组合都可能对他的伴侣极具刺激性,可能达到高潮;③自慰、口交;④理论基础:注意力转移的方法有时有效是因为当他把注意力集中于其他活动时,他自然的唤起系统再一次开始发挥作用,他可以达到勃起。警惕:当勃起发生时,他并不一定要“应用”它,因为总会有下一次机会的。
8.4.3.3 填塞 ①因为他暂时勃起有困难,所以他不能继续享受阴道容纳所带来的独特的愉快感受;②在某些时刻,当他放松并可能部分地唤起时,他或他的伴侣可以将他的阴茎填塞到阴道中去;③告诉他:享受这种感觉,以让他感觉最愉快的方式移动,无论多么缓慢。移动可以增加触感而停止会减少触感;④除了为双方带来愉快外,没有其它的目的;⑤如果他发现达到了勃起状态,他可以享受它,但只要感到哪怕最轻微的一点焦虑,他就要停止性交,总会有下一次机会的。
8.4.3.4 分阶段性反应 患者被告知要进行双向的性方面的赞扬,尽量频繁,可以采用任何一种他和他的伴侣双方都喜欢的方式,但一旦出现焦虑征兆立刻停止。他可以采用:①放松; ②和伴侣拥抱;④分享一杯葡萄酒或啤酒;④一起沐浴;⑤做任何他们喜欢做的事:在焦虑的第一个征兆出现时,他应当停止他正做或正想做的任何事情,回到先前没有焦虑出现的地步;⑥他应当避免在两次练习之间间隔时间过长;⑦指导患者始终尝试超越上一次练习所达到的程度;⑧然而一旦开始焦虑,他就应当停下来,记住总会有下一次机会的。
8.4.3.5 自我刺激 ①当没有伴侣时;②对那些报告偶然的自我刺激尝试只能轻微地或根本不能达到唤起的患者;③让自己参加任何一种对他有性唤起作用的活动:如电影、阅读书籍、图片、幻想;④如果他形成一种条件反射,即在阴茎软弱或半勃起状态下达到高潮。
8.4.3.6 连续接近①对于那些伴侣不能插入的女性,在以下情境中刺激男性可以消除对表现的担忧:游泳;进餐时在桌子下面;汽车里;教室里。②她应当鼓励那些不需要生殖器性交的性活动。③刺激方法——针对双方:半勃起的阴茎如果被向下牵拉,压力和刺激会增加,勃起程度提高;挤压阴茎根部,主要血管上压力增加,会留住血液;在女性下位,应用枕头或垫子抬高阴道的水平,一但插入完成,她可以向前下滑动,从而增加对阴茎向后的压力促进勃起。女性上位时,即使在阴茎部分勃起的情况下也可以插入且阴道的握持力更大,她可以提供绝大多数初始的运动刺激。
8.4.3.7 作业 ①告诉夫妇在接下来的几个月不断找机会练习性感集中训练,每晚1h的时间来探索彼此刺激的方式;②告诉他们要裸体进行,并且应用手、脚、乳液、油、Whiping乳(冷的Whip更好也更容易从皮肤清除)、嘴、振动器、舌、羽毛和他们愿意应用的任何东西,唯一的限制是不要进行生殖器性交。
8.5 早泄
8.5.1 类型 1) 持续型;2) 获得性;3) 一般性;4) 情景性。
8.5.2 对早泄的治疗
8.5.2.1 调查显示在那些反应较快的和反应比较慢的(患者中)存在着很小的触觉敏感度差异。
8.5.2.2 金赛(Kinsey)报告存在着正常的和自然的快速射精的概率:①文化问题:有些文化认为快速的射精是雄性阳刚的标志;②75%的男性在进入阴道的2min之内出现射精(Kinsey, Pomeroy, Martin - 1948);③性交的时间中间值是10min。
8.5.2.3 自我治疗 ①注意非性的事物;②咬嘴唇或嘴;③掐自己;④使用3个或更多的避孕套;⑤在两个避孕套之间加一个棉花层;⑥麻醉性的药膏。
8.5.2.4 学习理论 告诉患者以下的行为会导致早泄:①所有缺乏性教育的男人;②性兴奋过强;③长时间的勃起;④与性宣泄的管道长期隔离;⑤紧张。
8.5.2.5 改变独特调情的注意力 改变节奏,改变姿势,改变调情方式。许多男人表示:①更加愉悦了;②射精推迟了。
8.5.2.6 放松和呼吸 ①在骨盆向前挺的时候呼气;②在学习射精控制时,臀部和肛门在返回前的放松是非常有效的。
8.5.2.7 建议对性交体位进行改变 ①女上位更可能引发射精;②插入和抽出:保持比较深的插入;更缓慢的进行一个循环;当男性觉得马上要射精时,让自己的性伴侣了解是时候休息了。
8.5.2.8 提高性行为的频率 早泄可能会形成一种恶性循环: 早泄-不接触-接触-早泄。
8.5.2.9 自我刺激:手淫①增加手淫的频率;②当他觉得快要射精的时候就停止,直到那种感觉平息下去;③在达到高潮前,在指导下做最少3次这样的联系:性幻想,幻想与伴侣进行生殖器性交,然后在到达可以满意的时候,使用润滑剂去达到最近似阴道所产生的刺激,在达到高潮前最少做3次,生殖器性幻想继续进行。
8.5.2.10 SEMAN疗法 1956年James Seman,一位泌尿科医师,发展了一种相对简单的刺激技巧,一般被称为 “停顿-开始”技巧。疗法的目的是,通过培养患者对伴随着强烈性兴奋所产生的调情过程的了解和提高患者对这种感觉的忍受度,来达到让患者更容易的学习自觉控制射精。患者只被建议对他的性感情全神贯注而不要尝试“后退”: 伴侣手淫-停止-刺激-停止;可以用润滑剂;女上位。
8.5.2.11 挤压技巧 在射精就要逼近的时间点:①女性将她的拇指放在阴茎的包皮系带,食指放在阴茎的边上,开始施加3~4s比较强的压力,②然后她可以放松阴茎15~30s,男性应告诉她挤压的强烈程度是多大。警告:只能用在已经勃起的阴茎。
8.6 女性性高潮障碍
8.6.1 诊断依据 1)持续或频繁的与兴奋相伴的性高潮延迟或缺乏;2)性高潮的触发刺激的范围的变化;3)在同年龄、同样性经验及同样性刺激下,被临床医师诊断为性高潮明显降低;4)存在障碍引起的忧虑或人际交往困难。不能被归因于其他原因,并且排除药物、疗法及医疗条件的影响。
8.6.2 分型 1)持续型;2)获得型;3)普通型;4)情景型;5)心因型;6)多因素型。
8.6.3 治疗方法 1)Helen Singer Kaplan的治疗方法:手淫;Kegel练习;震荡器;心理分析;性幻想;丈夫配合。2)Joseph 和W.Charles的治疗方法:步骤1:学着观察自己裸露的身体并去欣赏它美的方面,她可以洗个热水澡放松身体,并用一面小镜子观察自己的生殖器Kegel练习;步骤2:患者被加入对自己生殖器的触觉探索,手淫的行为;步骤3:继续对其生殖器的视觉和触觉刺激,体验到愉悦的敏感区域;步骤4:全部集中于那些可引起快感的区域;步骤5:将继续手淫直至其发生性高潮,也可以通过观看有关影片或阅读性爱文学激发性欲;步骤6:被指导使用的振荡器,并配以润滑剂和影像材料;步骤7:由她的丈夫刺激发生,在丈夫面前进行手淫,丈夫学会如何激发妻子的机会;步骤8:丈夫用妻子的方法去对待她,可以亲自完成或是使用振荡器;步骤9:双方可以开始互动的过程了,女上位、侧卧位或后入位均可被接受。
8.7 性交疼痛障碍
8.7.1 性交疼痛
8.7.2 阴道痉挛 1)原发性阴道痉挛;2)继发性阴道痉挛。
8.7.3 治疗方法 1)扩张器:系统脱敏;2)性交:女上位、润滑剂。
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