男性不育症诊治误区及其防范
文章导读:近年来,由于不健康的生活方式、精神压力和环境污染等因素,造成男性精子质量下降,男性不育的发病率也随之增加。尽管随着各地男科中心的不断建立及辅助生殖技术的开展,男性不育症的诊治水平有了极大的提高,但是由于患者对不育的认识误区以及一些男科中心缺乏必要的诊疗规范和完备的治疗手段,许多不育患者对疗效不满意,仍处在四处乱投医的状态。 |
3.1.3 精液常规分析一直是用于判断性生育力的最基本临床指标。由于精液常规指标受许多因素影响,如禁欲时间、取精方式、取精是否完整,取精者近期身体状态(如发热等疾病及过度疲劳紧张),以及实验室的误差均会影响结果准确性。如果一次低于正常范围,应该复查一次,不能仅凭一次化验就诊治。在精液常规分析中精子形态是最重要临床指标之一,研究表明,结合到透明带的精子形态大部分是正常形态。在很多不规范实验室,直接将未染色标本观察形态,这样得出的结果可信度差,WHO要求进行精子形态分析需涂片染色。另外精液常规检查不能反映精子功能及影响精液质量的原因,还需精子功能的客观评定,精浆生化检测,免疫学检测,病原体检测,细胞遗传检测等来明确诊断。精子低渗膨胀试验(HOS)可作为精子膜功能指标,目前国内外许多学者将HOS作为ART助孕方式选择的一个评价指标加以应用。血清抑制素B对精子发生评价已得到WHO认可。此外精子顶体酶测定,精子顶体反应检测、精子核成熟和DNA损伤测定、人透明带结合试验等正逐步用于临床精子功能评定。染色体的变异对男性生育能力有重大影响。对于睾丸发育不良、畸形精子多、少精子、无精子以及其妻有反复流产史、死胎史和畸胎史以及原因不明长期不育患者应进行染色体检查,以排除染色体畸变可能,本组检出98例,检出率18.8%,可见染色体检测对探索不育病因及判断愈后有指导意义。AZF基因缺乏可导致无精子症和少精子症,近年来研究较多。
3.1.4 精索静脉曲张是临床常见不育病因之一。本组研究发现许多中心普遍存在漏检,分析原因如下:(1)体检不详细。笔者发现环境温度高及取精后的精索静脉曲张检出率较环境温度低及取精前的高。(2)彩超检测多采用患者平卧位,由于未要求做Valsalva试验或患者加腹压不足出现假阴性,必要时可站立位检测。所以精索静脉的检测应强调温暖环境,并反复细致检查,以及配合彩超,多普勒超声,睾丸测温,结合精液质量综合判定。Trusseu等人复习文献报道双侧精索静脉曲张达46%~70%。本组检出双侧68.2%,且检出42例以往左侧行高扎术且右侧仍存在精索静脉曲张,说明双侧精索静脉曲张比例较高,以往存在不重视和漏检。
3.1.5 由于无精子症的发病机制相当复杂,对于无精子症患者进行病因分析,主要在于判断预后。通过病史、体检、精液分析所获线索,结合血浆FSH、LU、T及PRL测定,染色体检测,睾丸活检及附睾抽吸等多数都能发现相关原因。怀疑梗阻性无精子症时,应进行精浆附睾功能指标和果糖的检测。睾丸活检是将精子发生缺陷同生殖道梗阻区别开来的金标准,但由于有局灶性生精或阻滞可能,所以应借助辅助检查及体检情况综合分析。
3.2 关于治疗误区和防范
男性不育的治疗包括针对病因的特异性治疗和经验用药的非特异性治疗。治疗原则应是用简单、方便、经济、无创或微创方法治疗,尽可能采用生活制度和习惯的调整,针对病因的手术或药物治疗及无明确病因的经验性治疗,等待自然怀孕。在治疗3~6个月有一定效果者,可以继续治疗并适当调整治疗方案,一直到妻子怀孕;治疗3~6个月,尤其是接近1年仍没有效果的患者应该考虑人工授精或试管婴儿技术,对于无精子治疗失败或经检查睾丸内无精子的患者及其他不适合生育的疾病,可考虑接受供精人工授精。
3.2.1 只有针对病因的特异性治疗才能取得良好效果。目前较为有效的特异治疗包括精索静脉曲张的手术治疗,生殖道感染的抗炎治疗,低促性腺的内分泌治疗等。由于许多男性不育的病因不明,多种致病因素存在,加上许多医生不重视病史、体检及实验室检查,往往会走入治疗的误区,导致治疗效果十分不理想。所以完善常规诊治规范和完备检测手段是治疗的前提和关键。许多特发性不育不是没有原因而是未查明原因。
3.2.2 内分泌治疗在男性不育治疗中经常被启用。本组研究发现许多患者用HCG及克罗米酚等药物后出现精液质量下降。分析原因主要是没有掌握适应症,或是没有依据生殖内分泌检测结果,或是用药剂量过大。克罗米酚适合FSH低下或正常的患者,对FSH增高者只能起相反作用。国外研究发现,HCG能结合LH受体,刺激睾酮分泌,然而过量的HCG能引起生殖缺陷,引起legdig细胞过度增生,睾酮分泌显着增加,而且抑制了雌二醇的分泌,进而抑制了睾丸生长和精子发生的启动。因而使用HCG要依据生殖内分泌的检测,且应在治疗过程中定期检测生殖内分泌及精液质量变化,选择适合剂量和疗程,切不可盲目用药。
3.2.3 祖国医学在男性不育治疗中有巨大优势,拥有丰富的治疗方法,中药治疗男性不育症目前仍是最主要方法之一。中医药治疗一定要掌握适应症,要先辨病,再辨证,病证结合,也就是首先强调针对病因治疗,然后是辨证治疗。现在认为肾虚与血瘀为男性不育的主要病机。以活血化瘀、滋补肾阴为主治疗少精症,以活血化瘀、温补肾阳为主治疗弱精子症,治当分清阴阳,不能概用温补或滥用滋腻,宜用阴阳并补或有侧重。本组研究发现过多用补肾助阳治疗阴虚火旺患者很普遍。另外存在中药过量应用及不注意中药副作用的现象,如蛇床子、三棱、益母草、川楝子等具有杀精作用,中药仍可见被用于治疗不育症,因而应重 视中药的安全性,及中药的辨证治疗。
3.2.4 手术治疗精索静脉曲张治疗不育症已被普遍认可。本组调查发现仍有相当一部分医生不重视精索静脉曲张手术治疗,多数经经验治疗且效果都不理想。精索静脉高位结扎术可以改善精液质量,提高受孕率。临床中术后精液质量无改善者可能由于仍存在未发现病因,或手术时机选择过晚,或因为实际存在双侧精索静脉曲张而临床发现和纠正单侧的缘故。笔者认为存在精索静脉曲张的患者若精液质量明显异常,或经验性用药不好转且病史较长,患者无论有无症状都应早日行手术治疗。
3.2.5 近年来,男女同诊同治不育症在国内越来越引起有识人士的重视。通过病史和检查,明确不孕不育在夫妇双方是否有共同不育因素。本组调查发现男女同诊同治存在许多误区,同治并非是指同时治疗。如果双方均有支原体等感染因素应同步治疗;如果女方有严重不可逆的输卵管因素,那么男方的少弱精症的治疗意义就不大了;如果男方严重的少弱精症或无精子症,在男治愈前女方的促排卵治疗及排卵监测就是徒劳的。因此,笔者认为男女同诊同治是指在充分了解双方不育因素及基本生殖状况基础上,把握好双方的治疗时机,具有整体性、系统性、连续性、协同性的临床意义。
3.2.6 在男性不育的诊治过程中,还要注意患者的心理因素。男性不育患者要面对家庭和社会的沉重压力,由于治疗和治愈不育的时间较长,许多患者缺乏耐心,于是不断选择医院、医生、药物和方法。因此医生在首诊时就要向患者讲清,应保持良好的心态,夫妇相互体谅,要有信心坚持,如果是规范的诊治就不应频繁换医生,频繁换药,以免影响疗效。医生在治疗前须明确诊断,并向患者说明可能疗效和副作用,以及其他可选治疗方案的优缺点,这样才能使病人得到放心、有效和经济的医疗服务。
综上所述,男科医生应具备缜密的临床逻辑思维,对男方不育症的诊治首先要通过细致的病史询问、详细的体检及系统规范的实验室检查和辅助检查明确病因并针对病因治疗;其次要结合女方情况选择好治疗时机,并且强调中医辨证和西医辨病相结合,强调预防与调护整体相结合,从宏观和微观全面着手选择适合的综合的有效的治疗方法,在治疗过程中不断总结及改善治疗方案,减少误诊,最终达到治愈的目的。
(来源于《中国性科学》2007年第8期)