小剂量Tadalafil治疗阴茎勃起功能障碍合并早泄
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结果
60例中, 1例因患尿道炎退出研究,2例不愿持续服用而终止治疗,2例改变服药方式因而不计入研究,另外3例失访。到治疗终点共有52例完成了治疗和随访,其中36例为轻度ED,16例中度ED。服药后无论轻度还是中度ED,勃起功能均有明显改善。轻度ED者治疗4周后,其中32例(88.9%)认为勃起功能已经完全正常,另4例(11.1%)认为勃起功能有改善但未达到其预期。中度ED者,勃起功能亦明显改善,评分平均增加48分。其中9例(56.25%)认为勃起功能已经恢复正常,7例(43.75%)认为勃起功能有明显改善,但尚未完全缓解。
轻度ED和中度ED者在治疗前平均IELT无显著性差异,治疗后平均IELT有明显延长,与治疗前相比,差异具有显著性。轻度ED者,治疗后平均IELT延长至基线值的33倍,而中度ED者治疗后延长至基线值的22倍。IELT的延长与治疗后的勃起质量有明显相关性。药物治疗后,共有41例认为勃起功能已经基本正常,其中31例(75.6%)亦认为其PE已经缓解, 10例(24.4%)认为有所改善。另外11例治疗后认为勃起功能未能完全缓解者,亦认为其PE只有部分缓解。
射精控制感下降或丧失是患者的共同主诉,其中主诉控制非常困难8例(15.4%),困难19例(36.5%),比较困难25例(48.1%)。治疗后平均控制能力有明显改善,认为非常困难的病例下降为2例(3.8%);而认为毫无困难和稍有困难的分别达到7例(13.5%)和21例(40.4%),占总病例数的半数以上。比较困难和困难的病例下降为16例(30.8%)和6例(11.5%)。
治疗前大部分对性生活不满意,无非常满意者。主诉性满意度差(20例,38.5%)或比较差(15例,28.8%)者占大部分;小部分感觉满意(8例,15.3)或非常差(9例,17.3%)。治疗后大部分对性生活满意(28例,53.8%),非常满意为5例(9.6%);主诉满意度非常差下降为2例(3.8%)。与治疗前相比,治疗后焦虑/痛苦以及配偶关系亦有明显改善。
治疗及随访期间,52例中,2例服药后出现面部潮红和鼻塞,1例头晕,程度均较轻可以耐受。其余病例未出现括头痛、消化不良、头晕、面部潮红、鼻塞、背痛及肌痛和黄视等不良反应。
讨论
目前,PE尚无公认的定义。DSM-IV-TR对PE的诊断标准主要包括如下内容:射精时间缩短、对射精失去控制或控制能力下降、引起痛苦和烦恼。作为临床上常见的症状之一,PE常常与ED同时存在。相当部分ED男性同时患有PE,ED引起的操作焦虑可以诱发和加重PE。对于同时伴有ED的男性,单纯治疗PE往往效果欠佳或加重ED,理想的治疗模式是在治疗PE的同时,ED亦得以兼治。PDE5i是治疗ED最常用的药物,有关PDE5i能否有效地治疗PE,一直存有争论。McMahon对14篇有关PDE5i治疗PE的文献进行分析,发现尚无证据支持PDE5i对射精的控制有直接的改善作用,也未发现PDE5i可以延长IELT。除非PE同时伴有ED,否则对性满意度亦无显著性影响。而近期的研究认为,PDE5i治疗后,良好的勃起可以降低操作焦虑,增强患者的信心,缩短第二次勃起和射精的不应期,并可以改善射精控制感和总的性满意度。有作者认为,勃起持续时间与IELT具有相关性,勃起持续时间越长,IELT也越长,PDE5i因延长勃起持续时间而改善PE。也有推测,PDE5i降低了阴茎勃起的阈值,使之与射精阈值之间的距离增加,从而需要更强和更长时间的刺激才能达到射精的阈值而射精。
Tadalafil的持续服药方式,有别于我们常用的按需服药。性生活前按需服药,是将性生活置于一种非自然状况,服药的目的似乎只是为了性生活,而不是为了ED的全面康复,从而对患者的心理产生不良影响。Tadalafil的半衰期较长,连续服药5天后,血药浓度达到稳态并维持在临时服用的1.6倍。从本组治疗结果看,与治疗前相比,治疗后在阴茎勃起功能改善的同时,IELT亦显著延长。IELT延长效果与ED的程度有关,轻度ED延长优于中度ED(3.3倍 vs 2.2倍)。其可能的原因是,相比中度ED,服药后轻度ED者的勃起功能多数可恢复正常,因此更利于PE的缓解。不仅如此,结果还显示,患者的主观症状(射精控制、焦虑/痛苦、性满意度、人际关系)亦有显著改善。说明PDE5i可以在延长IELT的同时,还能改善PE的主观和客观症状,提高性满意度。
PDE5i治疗PE的机制尚未阐明,可能与其通过NO/cGMP信号通路,发挥中枢性和外周性的调控作用有关。有研究发现,与性行为和性欲的调控相关的中枢神经系统,有一氧化氮合酶(NOS)和鸟苷酸环化酶存在。亦有作者发现,PDE5i通过NO/cGMP信号通路,可降低交感中枢的紧张性,使之向外周输出的冲动下降,从而抑制射精反射。已经证明,在输精管、精囊和前列腺、骨骼肌有活性的PDE5i表达,因此,PDE5i可通过外周机制调控射精相关器官的活动。抑制肾上腺素诱导的前列腺肌束的紧张性和收缩。松弛输精管、精囊、前列腺和尿道平滑肌,从而降低输精管和人精囊的收缩和泌精反射。亦有作者认为, PDE5i诱导海绵体血管充分舒张,海绵体体积和内压上升,压迫神经末稍感受器,诱导出一种外周的麻醉状态,从而引起感觉减退和射精时间延迟。
本文亦有不足之处,首先,由于病例数较少,没有设立安慰剂和SSRIs治疗对照组,SSRIs是目前最常用的治疗早泄的药物,设立上述两组对照,结果会对临床更有指导作用。但是,SSRIs有加重ED可能,增加了治疗的风险。其次,由于PE尚无公认的定义,对PE同时伴有ED,目前尚无文献对其予以准确的诊断和分类。如本组病例是否属于继发性PE,目前尚无法定论,因此,尚需进一步研究对此予以阐明。
总之,本文认为,对PE同时伴有ED,PDE5i在改善勃起功能的同时,PE亦可得以有效的治疗。而小剂量Tadalafil,是治疗PE伴有轻中度ED的有效选择。
《中国性科学》2011年第五期