两种促排卵方案对行IVF-ET的PCOS患者的临床研究
文章导读:目的:探讨两种不同超促排卵方案对接受体外受精-胚胎移植(IVF-ET)手术的PCOS患者卵泡液中IL-15、IL-18、IL-12/IL-23亚基p40水平及妊娠结局的影响;探讨PCOS患者最佳的超促排卵方案。方法:选择2008年3月~2009年6月在我院行IVF-ET手术的60例PCOS患者为研究对象,随机分为两组:A组GnRH agonist长方案30人和B组GnRH antagonis拮抗剂方案30人。测定两组患者HCG注射日、取卵日、胚胎移植日外周血甾体激素水平及取卵日卵泡液IL-15、IL-18和IL-12/IL-23亚单位p40的浓度,比较两组患者的周期结局。结论:接受IVF-ET手术的PCOS患者,临床选择拮抗剂方案既可获得较好的妊娠结局,又不增加OHSS发生率,是较好的选择。 |
越来越多的证据表明免疫系统和生殖内分泌系统有极其密切的关系,白介素(IL)在调节卵巢功能、激素分泌、黄体功能及胚胎发育种植方面有着重要的作用,IL作为免疫细胞因子参与了生殖调节的各个环节,直接或间接地调节卵细胞发育、成熟、排卵等卵巢功能以及受精、着床、妊娠过程,从而影响生殖活动的各个环节。研究表明,卵泡液中IL-15、IL-18、IL-12/IL-23亚单位p40与卵细胞的质量、成熟程度及胚胎着床关系密切。
本研究以2008年3月~2009年6月在我院接受IVF-ET的多囊卵巢综合征60例患者为研究对象,随机分为两组,分别给予两种不同的促排卵方案,通过比较两组患者不同阶段的血激素水平、卵泡液激素水平和卵泡液中细胞因子IL-15、IL-18、IL-12/IL-23亚单位p40及妊娠结局的比较,对行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)的PCOS患者选择合适的个体化促排卵方案提供一定的参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象与分组
根据2003年鹿特丹会议提出的PCOS诊断标准,选择2008年3月~2009年6月在我院行IVF-ET的PCOS患者60例,年龄25~35岁,平均年龄(27.3±2.6)岁;不孕年限最长11年,最短1年,平均(5.6±3.9)年,随机分为两组,每组30人,分别给予A组长方案:促性腺激素激动剂+促性腺激素(GnRH-a+Gn),B组拮抗剂方案:促性腺激素拮抗剂+促性腺激素(GnRH-A+Gn)。
1.2 研究方法
1.2.1 IVF-ET方法 A组给予长方案促排卵:即口服避孕药(达英-35,德国拜耳)15天后皮下注射GnRH-a曲普瑞林(triptorelin acetate,Ferring,德国辉凌公司)0.05mg/d,于月经周期第3天起根据患者年龄、基础卵泡数和基础FSH水平,用Gn(gonal-F, Serono果纳芬)187.5IU,以后根据B超监测卵泡发育情况调整剂量。B组给与拮抗剂方案促排卵,月经周期第3天起用果纳芬150~187.5IU,当优势卵泡直径达到14mm时,皮下注射GnRH-A西曲瑞克(cetrotide, Serono,思则凯)0.25mg/d,至HCG日。两组均当B超监测卵泡直径达1.6~1.8cm的卵泡≥3h,停GnRH-a或GnRH-A和Gn,肌注人绒毛膜促性腺激素 (HCG,丽珠) 5000IU(HCG日),36h后在阴道B超引导下穿刺取卵。
1.2.2 标本采集 血清标本:所有实施体外受精的不孕妇女于HCG注射日、取卵日和胚胎移植日分别抽取肘静脉血,离心后取血清保存于-20℃待测。卵泡液标本:取卵当日,抽取全部卵泡液,离心后取上清液,记录移去卵丘-卵母细胞复合物后两侧卵泡液量,保存于-20℃待测。监测指标:月经第2天血清测定卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌二醇(E2)、睾酮(T);HCG注射日测定E2、孕酮(P);取卵日测定E2、P;ET日测定E2、P。卵泡液标本以0.01mol/l,PH7.4PBS稀释500倍,测定E2、P和IL-15、IL-18、IL-12/IL-23亚基p40。激素水平由本院特检科用磁性分离酶联免疫法(IEMA)测定,试剂盒由Serono提供(批内批间变异系数(CV)分别<5%和<9%)。细胞因子测定采用竞争酶联免疫吸附(competitive ELISA)法检测,试剂盒购自美国R&D公司,检测方法和测定值严格按说明书换算(复孔取均值)。最后计算两组患者的获卵数、受精率、卵巢过度刺激综合征发生率、临床妊娠率和流产率。临床妊娠率=妊娠数/移植周期数。
1.3 统计方法
用SPSS11. 6软件包分析数据,结果均用±s或百分率(%)表示,计数资料比较用χ2检验;计量资料用独立样本t检验,不满足t检验时采用非参数检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者在年龄,体重指数、不孕年限和基础内分泌各激素水平无显著差异(P>0.05),具有可比性。从结果可知,B组患者HCG日,E2水平低于A组,卵泡液中IL-15、IL-18水平低于A组,有显著差异(P<0. 05),B组患者Gn用量、Gn天数、获卵数较A组少,有显著差异(P<0. 05),两组在取卵日和移植日E2、P水平、卵泡液E2、P水平、IL-12/IL-23亚基p40,受精率、流产率无显著差异(P>0.05),B组中度OHSS的发生率低于A组,但无显著差异(P>0.05),妊娠率较A组高,但无显著差异(P>0.05)。
3 讨论
目前研究发现,免疫系统在生殖的影响是多方面的,尤其是在生殖的结果方面。越来越多的证据表明免疫和内分泌系统的交互作用对卵巢功能有影响。因此,卵泡液中调节因子的含量与受精和胚胎的早期发育间接相关。
卵泡液中含有各种自分泌和旁分泌的因子,这些因子和卵泡生长发育和排卵有关,这些调节因子构成有激素、细胞因子和生长因子,它们在卵泡液中的浓度直接或间接影响卵母细胞生长发育的能力。Sanja Vujisic等研究发现:在自发排卵的卵泡液中检测出IL-15、IL-18及IL-12/IL-23亚单位P40的存在,并得出卵泡液中IL-15含量与妊娠成功率呈负相关的结论。Aili Sarapik等研究发现,卵泡液中,IL-12与卵子受精和胚胎的发育成正相关。Gutman 等发现排卵前卵泡液中和血清中IL-18水平均和获卵的数量有关,并发现接受卵泡刺激的患者卵泡液中IL-18水平与获卵数成正相关的关系,IL-18 的升高与卵巢过度刺激综合征(OHSS)有关,认为在取卵当天血清中IL-18的水平可以预测OHSS的发生。Barak V等首次研究得出IL-18可作为OHSS发生过程中毛细血管通透性的标志物。
IL-12调节细胞介导的免疫反应。IL-12 /IL-23亚单位p40在很多炎症细胞的募集和激活过程中发挥重要作用,这些细胞因子和免疫系统有密切的关系。
PCOS是一种代谢性疾病,临床表现为肥胖、高雄激素表现、月经稀发、高血清LH水平和胰岛素抵抗,LH的升高为PCOS的最重要特征。
IVF中采用不同的卵巢刺激方案目的是获得多个优质的卵泡,且不引起OHSS,OHSS是PCOS患者特有的问题,因为PCOS患者比正常卵巢患者对外源性刺激更敏感。Dor等对比了16例行IVF的PCOS患者和正常卵巢对照组的反应,发现卵泡、卵子数目和雌激素水平增加,而受精率降低。因此PCOS患者选择合适的超促排卵方案既能保证临床疗效,又不会增加OHSS的风险尤为重要。
经典的GnRHa长方案临床上使用最广泛,其缺点是治疗时间长,Gn用量大,所以相对费用较高。拮抗剂具有迅速抑制LH和FSH的优点,与激动剂相比,GnRH拮抗剂可以迅速抑制促性腺激素的分泌,并且抑制LH分泌的程度高于FSH,因此应用拮抗剂对改善PCOS患者的LH/FSH比值升高更为有利。
北美和欧洲的研究组研究表明,和激动剂方案比较,拮抗剂周期Gn使用剂量小、用药时间短,HCG日卵泡数较少、雌二醇水平较低;获卵数较少。受精率、优质胚胎率无显著差异,妊娠率和着床率与激动剂方案比较无显著差异性。本研究的结果显示,在行IVF的PCOS患者中,拮抗剂方案和长方案相比HCG日E2水平较低、获卵数少、Gn用量少、Gn天数短,有统计学意义,受精率、流产率无差别,和以上研究结果相一致。
OHSS是超促排卵的常见并发症,重度OHSS可危及患者生命,PCOS是其高危因素之一,目前OHSS发病机理不明确,治疗多为对症治疗,因此预防比治疗更为重要。
研究表明,PCOS患者采用拮抗剂方案比激动剂长方案OHSS发生率低。采用拮抗剂的方案比GnRH长方案引起OHSS的几率小,这主要是由于拮抗剂可以减少HCG日E2的浓度和卵泡数量。本研究发现,拮抗剂组HCG日E2水平低,获卵数少,卵泡液中IL-18含量较长方案组低,同时拮抗剂方案的OHSS发生率较激动剂长方案低,但是无统计学意义,可能与样本量小有关。
在行IVF-ET的PCOS患者中,拮抗剂方案的使用既可保证临床治疗效果,又不增加OHSS发生的风险,是安全和有效的促排卵方案。
来自《中国性科学》杂志