促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫内膜异位症的价值探讨
文章导读:选择2011年1月至2013年6月我院收治的子宫内膜异位症合并不孕者232例(观察组112例、对照组120例),所有患者均实施腹腔镜手术治疗,对照组于术后月经来潮前5d采用GnRH-a行肌肉注射,观察组则结合EFI对使用GnRH-a治疗效果进行评估,调整GnRH-a治疗持续时间、剂量及是否联合雌孕激素治疗等,比较两组治疗后6个月时生殖相关激素水平、治疗过程中发生的不良反应、不同EFI评分累积妊娠率及妊娠方式。结果:治疗后,观察组E2和PRL水平均基本处于正常,且显著低于对照组(P<0.05),骨密度水平高于对照组(P<0.05),观察组发生潮热、生殖道干涩、闭经及骨质疏松的比例显著低于对照组(P<0.05),观察组0~4分、5~7分及8~10分各EFI评分累积妊娠率均显著高于对照组(P<0.05),观察组自然妊娠比例显著高于对照组(P<0.05),使用促排卵治疗后妊娠比例及人工受精妊娠比例均显著低于对照组(P<0.05)。 |
子宫内膜异位症(endometriosis,EMs) 好发于育龄期妇女,其发病与环境因素、遗传因素及性生活习惯等有关,随着国人性观念的开放,其发病率逐年上升。大样本调查研究发现,人群中本病发病率在10%~15%之间,已经成为导致不孕发生的主要原因之一。本病治疗方法多样,其中手术治疗是基础,同时配合药物治疗一般能有效缓解患者病情,改善生育功能。针对微小病灶不愿意接受手术治疗者,使用促性腺激素释放激素,能有效去除微小内膜异位病灶,减少疾病复发,改善盆腔及宫腔内环境,提高妊娠率。但亦有研究称,使用促性腺激素释放激素并不增加子宫内膜异位症患者妊娠率,反而推迟妊娠发生时间。
子宫内膜异位症患者,随着病程的延长,患者年龄随之增大,病情加重、卵巢储备功能下降,且不孕病程持续时间延长,心理压力增加,进一步导致妊娠率的下降。部分患者在多方求医后,仍无法顺利妊娠,为实现顺利妊娠梦想,部分患者选择使用促性腺激素释放激素治疗,但长时间使用促性腺激素释放激素引起雌激素水平的降低、骨质的流失甚至病情的复发不容忽视。子宫内膜异位症生育指数(EFI)预测子宫内膜异位症合并不孕者妊娠率,具有简单易行、评分客观准确等优点,已经广泛应用于子宫内膜异位症不孕患者生育能力的评估。本研究为更好的预测使用促性腺激素释放激素(GnRHa)治疗效果,采用子宫内膜异位症生育指数预测其治疗效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2011年1月至2013年6月我院收治的子宫内膜异位症合并不孕者232例,所有患者均经临床表现、规律性生活后怀孕情况、辅助生化检查及影像学检查等确诊,排除既往腹盆腔手术史者、凝血功能障碍者、近3个月内使用性激素治疗者、合并精神神经系统疾病者、合并严重心肺肝肾功能障碍者。分为两组,其中观察组112例:女方25~38岁,平均(29.3±1.3)岁,男方23~45岁,平均(30.1±2.7)岁;不孕时间1~8年,平均(2.5±0.4)年;HCG日子宫内膜厚度8.1~12.5mm,平均(10.3±1.1)mm;成熟卵泡数目1~4个,平均(2.5±0.3)个;男方精子密度(35.5~76.9)×106/L,平均46.7×106/L。对照组120例:女方24~38岁,平均(29.5±1.4)岁;男方24~45岁,平均(30.2±2.8)岁;不孕时间1~8年,平均(2.5±0.5)年;HCG日子宫内膜厚度8.2~12.5mm,平均(10.4±1.2)mm;成熟卵泡数目1~4个,平均(2.5±0.4)个;男方精子密度(35.9~76.8)×106/L,平均46.8×106/L。两组女方年龄、男方年龄、不孕时间、HCG日子宫内膜厚度、成熟卵泡数目及男方精子密度等差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗方法
所有患者均在全身麻醉下实施腹腔镜行保守性手术,进腹后探查盆腔,依次检查子宫直肠窝、双侧输卵管、卵巢、腹膜表面等,首先钝、锐性分离盆腔粘连,卵巢囊肿较大可穿刺吸尽囊内容物,然后剪开卵巢皮质,将囊壁自卵巢皮质处剥离,置入取物袋取出送病理检查,对肉眼所见腹膜内异位病灶实施电凝减灭术切除治疗。对照组患者于月经来潮前5d采用GnRH-a肌肉注射,每次3.75mg,每4周1次,连续治疗24周;观察组在使用GnRH-a治疗的基础上结合EFI对治疗效果进行评估,根据EFI结果,及时调整GnRH-a治疗时间、剂量。
1.3 观察指标
所有患者入组后均签署知情同意书,并申报医院伦理委员会批准,对所有患者实施门诊或电话随访两年,比较两组治疗后6个月时生殖相关激素水平、治疗过程中发生的不良反应、不同EFI评分累积妊娠率及妊娠方式。
1.4 检测方法
血清雌二醇(estradiol,E2)、孕激素(progestational hormone,PRL)检测采用ELISA试验,试剂盒由上海通蔚试剂有限公司提供,骨密度(BMD)测定采用X光SGY-Ⅱ型骨密度仪(天津开发区圣鸿医疗器械有限公司生产,批号2014111205)进行;治疗过程中不良反应主要包括:全身潮热、生殖道干涩、闭经及骨质疏松;妊娠方式包括:自然妊娠、促排卵后妊娠及人工受精三种方式。
1.5 统计学处理
应用SPSS13.0进行,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组间均数的比较使用t检验,组间率的比较采用χ2检验,P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗后生殖相关激素水平比较
治疗后,观察组E2和PRL水平均基本处于正常,且显著低于对照组(P<0.05),骨密度水平高于对照组(P<0.05)。
2.2 两组治疗不良反应比较
治疗过程中,观察组发生潮热、生殖道干涩、闭经及骨质疏松的比例显著低于对照组(P<0.05)。
2.3 两组不同EFI评分累积妊娠率比较
观察组0~4分、5~7分及8~10分各EFI评分累积妊娠率均显著高于对照组(P<0.05)。
2.4 两组妊娠方式比较
观察组自然妊娠比例显著高于对照组(P<0.05),使用促排卵治疗后妊娠比例及人工受精妊娠比例均低于对照组(P<0.05)。
3 讨论
子宫内膜异位症属于激素依赖性内分泌系统疾病,临床行双侧卵巢切除后可达到根治目的,但本病好发于育龄期妇女,绝大多数无法接受卵巢切除治疗,而常规手术仅对肉眼可见病灶进行清除,很难达到根治效果,故术后复发率高。促性腺激素释放激素(GnRHa)是目前治疗子宫内膜异位症较为常用的药物之一,主要通过抑制卵巢内分泌功能,减少雌激素产生,形成暂时性绝经以达到促使病灶退化甚至消失的目的。但随着使用GnRHa治疗周期的延长,将导致患者体内GnRH受体大量消耗,引起机体低雌激素状态,引起潮热盗汗、外阴阴道干涩甚至闭经和更年期的骨质疏松等症状,而影响该药物治疗的推广。
以往研究证实,单纯应用GnRHa治疗子宫内膜异位症24周后,将导致患者骨密度显著下降,即便立即停药,其骨密度降低仍将持续半年以上,且随访1年发现,其骨密度水平仍无法恢复至治疗前水平。正常女性体内E2一般在50~300pg/mL之间,长期使用GnRHa治疗,同样会导致体内E2水平的显著降低,故临床推荐针对子宫内膜异位药物治疗者,将E2水平控制在110~220pmol/L较为适宜。故临床上多数推荐在使用GnRHa持续治疗3个月后联合口服雌激素、孕激素等,以提高体内性激素水平,减少低雌激素状态引起的不良反应。EFI 评分可客观的统计与评估女性输卵管伞端、输卵管及卵巢等生殖系统的功能状态。鉴于长期使用GnRHa治疗后可能导致的并发症或不良反应。本研究使用EFI对治疗效果进行预测后发现,治疗后,观察组E2和PRL水平均基本处于正常,且显著低于对照组,骨密度水平高于对照组。提示使用EFI对治疗效果进行预测,能更好的确保体内性激素水平,可能与有效的预测治疗效果进而针对GnRHa治疗周期进行调节、适当停止用药或降低用药剂量有关。同时针对治疗不良反应研究发现,治疗过程中观察组发生潮热、生殖道干涩、闭经及骨质疏松的比例显著低于对照组,可能与使用EFI预测、最大程度减少低雌激素状态各种症状及骨质的流失有关。对于EFI评分较高者,不建议长时间使用GnRHa治疗,而针对EFI评分在0~4分之间者,则建议长期足量使用促性腺激素释放激素治疗,同时建议加强对体内激素水平变化情况的监测。针对不同EFI评分研究发现,观察组各EFI评分累积妊娠率均显著高于对照组。在使用GnRHa治疗同时,结合EFI评分,可显著提高各分值短妊娠率。针对妊娠方式而言,观察组自然妊娠比例显著高于对照组。进一步证实结合EFI评分对进行GnRHa治疗的效果进行评估,能更好的促进自然妊娠率,提高治疗效果。
综上所述,在使用GnRHa治疗时,对于EFI评分超过7分者,可在严格监测体内激素水平同时,继续GnRHa治疗,而针对EFI评分低于4分者,建议停止GnRHa治疗,早期人工辅助生殖措施。
来自《中国性科学》杂志 转载请注明出处