闭合外伤性睾丸移位手术时机的选择
文章导读:回顾性分析我院泌尿外科1993年1月至2015年7月收治的闭合外伤性睾丸移位患者,并回顾相关中英文文献。结果:本中心共收治闭合外伤性睾丸移位的患者5例。3例患者为左侧睾丸,2例患者为右侧睾丸。所有患者均通过体格检查和B超明确诊断,并接受手术治疗。2例患者外伤后急诊手术治疗,3例患者经多普勒超声证实睾丸形态及血供正常的前提下,于外伤后3~12个月接受择期手术治疗。5例患者睾丸均保留患侧睾丸。随访6~36个月,患侧睾丸体积及血流正常。 |
创伤性睾丸移位是指阴囊或会阴部受到外界钝性暴力作用导致单侧或双侧睾丸移位至阴囊以外的周围组织当中。这种病例较为少见,在临床工作中容易被忽视,造成漏诊或者误诊。对于闭合创伤性睾丸移位,手术时机的选择目前仍存在争议,部分学者认为应该尽早手术复位,以保护睾丸功能,同时避免间隔时间较长局部组织粘连,增加手术难度 。同样也有学者认为择期手术也是可选择的治疗方案,可以减少多发伤的患者在外伤早期接受手术的风险,加快患者的康复。为了探讨闭合外伤性睾丸移位患者手术时机的选择,提高临床医生对该疾病的诊治水平,现回顾我院泌尿外科1993年1月至2015年7月收治的外伤性睾丸移位患者5例,结合相关文献,报道如下。
1 临床资料
患者1,男性,68岁,因“会阴外伤后右侧阴囊睾丸缺如伴右下腹疼痛6小时”入院。患者6h前于家中搬东西时不慎被撞击至会阴部,受伤后即出现阴囊淤血,伴右下腹持续性疼痛,间断性加重,向会阴部放射。患者排尿排便无异常。既往5年前因右侧腹股沟斜疝接受疝成形术。查体可见阴囊淤血,右侧阴囊空虚,左侧阴囊可触及正常睾丸。急诊行阴囊超声检查示:右侧阴囊空虚,于右侧腹股沟外环口上方可探及睾丸,大小及血流正常。左侧睾丸大小位置及血流信号正常。于腰麻下行右侧腹股沟区探查,术中见右侧睾丸位于外环口上方,反折于精索后方。予以游离后行右睾丸下降固定术。术后随访12个月,右侧睾丸大小及血流正常。
患者2,男性,24岁,因“外伤导致左侧阴囊睾丸缺如5小时”入院。患者5h前下楼梯时不慎摔伤,会阴处着地。外伤后阴囊肿胀,左侧阴囊空虚,右侧阴囊可触及正常睾丸。患者无下肢活动障碍,外伤后排尿1次,通畅,尿色正常。急诊行阴囊超声检查示:左侧阴囊空虚,右侧睾丸大小位置及血流信号正常;于左侧腹股沟皮下探及睾丸,大小及血流正常。尝试手法复位失败后,于腰麻联合硬膜外麻醉下行腹股沟区探查,左侧睾丸下降固定术。术中见左侧睾丸位于左侧腹股沟区皮下,睾丸完整,质地正常,与周围组织轻度粘连,阴囊内血肿形成。予以清除阴囊内血肿,将睾丸置于阴囊中并与阴囊肉膜固定。术后随访24个月,左侧睾丸体积及血流正常。
患者3,男性,23岁,因“外伤后左侧睾丸移位3个月入院”。患者3个月前骑摩托车时发生意外,就诊于外院诊断为坐骨骨折及左侧膝关节韧带损伤,予以保守治疗。患者外伤后即发现左侧阴囊内空虚,左侧腹股沟区隐痛。就诊于我院行B超检查示:左侧阴囊内未探及睾丸,左侧腹股沟区中部可探及界限清楚的睾丸样回声,血流信号正常;右侧睾丸未见异常。在腰麻下行左侧睾丸复位固定术,术中见左侧睾丸移位至腹股沟管中段,予以游离后下降并固定至阴囊。术后随访12个月,左侧睾丸大小及血流正常。
患者4,男性,17岁,因“外伤后左侧睾丸移位6个月”入院。患者6个月前骑摩托车时发生事故,就诊于当地医院诊断为骨盆骨折,全身多发软组织损伤。予以保守治疗后出院。出院后患者发现左侧阴囊内空虚,于左下腹触及肿物,触之酸痛,平素无明显不适感。就诊于我院查体见左侧阴囊空虚,左侧腹股沟外环上方可触及疑似睾丸肿物。行B超检查示:左侧腹股沟区可见疑似睾丸回声肿物,边界清楚,包膜完整,可见血流信号。在全麻下行左侧睾丸复位固定术,术中见左侧睾丸移位至左侧外环上方皮下组织内,游离后下降并固定至阴囊。术后随访36个月,左侧睾丸大小及血流正常。
患者5,男性,40岁,因“外伤后右侧睾丸移位12个月”入院。患者6个月前于工地施工时从高处坠落,下肢着地,就诊于当地医院诊断为全身多发骨折,尿道断裂,行股骨内固定术及尿道会师术。术后1个月发现右侧阴囊内不能触及睾丸,未进一步诊治。就诊于我院行B超检查示:耻骨上方可探及睾丸回声,边界清楚,形态正常,可见血流信号。在全麻下行右侧腹股沟区探查术,沿右侧精索进行游离,于耻骨上方找到移位睾丸,游离后下降至阴囊并固定。术后随访6个月,右侧睾丸体积及血流正常。
2 讨论
外伤性睾丸移位是一种罕见的临床情况,指阴囊或会阴部受到外界直接的创伤时睾丸移位到阴囊以外的其他位置。Claubry于1818年首次报道这种临床情况。Phuwapraisirisan等称截止2010年,全世界可检索的文献报道外伤性睾丸移位患者总数估计小于200例。陈曦等回顾了国内文献报道,1983至2014年中文文献报道约230例。外伤性睾丸移位多见于青年男性,本研究中2例患者为摩托车事故时的创伤,既往文献也认为摩托车事故是引起外伤性睾丸移位最常见的原因。摩托车司机摔倒时会阴处常与油箱发生钝性碰撞,挤压引起睾丸移位到其他位置。摩托车作为我国使用广泛的一种交通工具,可能是导致我国创伤性睾丸移位发生例数较多的原因之一。睾丸移位的发生与创伤的方向和强度有关,其机制可能在于区域解剖的异常,如腹股沟疝或腹股沟环松弛;此外,创伤时提睾肌痉挛性收缩也导致了睾丸位置的改变。睾丸移位的位置取决于创伤的方向,其最常见的部位是腹股沟区域皮下,其次可移位到耻骨周围、腹股沟管、阴茎、腹腔内、会阴部、股部等。外伤性睾丸移位的诊断看似简单,但容易被漏诊。这是因为患者初诊时常常合并其他系统的损伤,如骨盆骨折、尿道直肠损伤等,生殖系统的损伤往往会被忽视。同时,会阴部位的血肿和阴囊软组织损伤会导致睾丸触诊不清,掩盖睾丸移位的存在。睾丸移位最为关键的在于体格检查,对于会阴部外伤的患者,触诊阴囊空虚,腹股沟触及质软肿物提示存在睾丸移位的可能。超声是对明确诊断最有帮助的影像学检查,可以检测睾丸的大小、外形及血运情况。部分患者睾丸会通过内环移位到腹腔,对于腹股沟区和会阴处均为探及睾丸的患者可进一步行腹部CT检查明确睾丸移位的位置。外伤性睾丸移位的患者如果能够早期诊断,可尝试闭合状态下睾丸手法复位。由于外伤后睾丸和会阴部疼痛剧烈,患者难以忍受,可在麻醉下进行复位。复位时应采用多普勒超声引导,避免睾丸扭转或睾丸损伤。睾丸移位手法复位的成功率较低,文献报道成功率仅15%左右。
闭合外伤性睾丸移位手术治疗的时机目前仍有争议。有学者认为一旦确诊,应该尽早手术复位,以保护睾丸功能。同样有文献报道漏诊的双侧外伤性睾丸移位患者,在外伤十余年方明确诊断并接受手术治疗,术后睾丸生精功能仍然能够恢复。同样,本组中也有3例患者在外伤后3~12个月接受手术治疗,术中探查移位睾丸大小颜色均正常,采取下降固定后经6~36个月随访睾丸体积及血供正常。有学者认为创伤早期局部组织水肿轻微,移位睾丸和周围组织之间的粘连尚未形成,可降低手术难度。也有学者认为即使对于急诊手术的患者,在创伤早期同样存在组织水肿和快速发生的炎症粘连现象。我们对比了接受急诊手术的2例患者和接受择期手术的3例患者,移位的睾丸和周围组织都存在粘连现象的存在,急诊手术的难度和择期手术差别并不大。手术的关键步骤在于寻找移位的睾丸。首先应找到正常的精索,沿精索向下分离至睾丸,仔细游离松解睾丸与周围组织的粘连,将其完全游离后下降至阴囊内,并与肉膜进行固定。因此,我们认为,在多普勒超声证实移位睾丸未发生扭转、血供正常的前提下,择期手术是一种可选择的办法。这对于合并其它器官损伤的患者尤其重要。这种多发伤的患者创伤早期病情不平稳,选择择期手术可减少手术的风险,加快创伤的愈合和患者的康复。经过合理的诊断和治疗,外伤性睾丸移位的预后较好,绝大多数患者移位睾丸的功能都能完好保留。
外伤性睾丸移位是一种罕见的临床情况,对于会阴部外伤、尤其是摩托车事故的患者应该警惕这种情况的发生。外伤性睾丸移位的诊断依赖于仔细的体格检查和多普勒超声检查。手术治疗是首选的治疗方案,多数患者预后良好。
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